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【摘要】 目的 探讨肝门部胆管癌外科切除的临床价值。方法 回顾性分析49例肝门胆管癌病例的临床资料，观察手术方式与患者预后的关系。结果 本组49例肝门部胆管癌患者中，根治性切除27例(55．1%)，姑息性切除14例(28．6%)，无法切除8例(16．3%)；根治切除组1、3、5年生存率分别为66．7%，40．7%，25．9%；姑息性切除组1、3、5年生存率分别为28．6%，7．1%，0．0%；无法切除组1年生存率仅为12．5%。术后并发症：胆漏3例(根治性2例，姑息性1例)，消化道出血1例。结论 肝门部胆管癌的外科切除优于其他治疗方式，而根治性切除是提高生存率的有效方法。 �
【关键词】肝门部胆管癌；外科切除
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The clinical analysis of surgical therapy for hilar cholangiocarcinoma
WANG Ji-yang，LIU Hui-fang，ZHANG Ke-wei.Department of General Surgery，the Second Affiliated Hospital，Shandong University of TCM，Jinan City,Shandong 250031，China
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【Abstract】 Objective To investigate the clinical value of surgical resecting for hilar cholangiocarcinoma.Methods The clinical data of 49 patients with hilar bile duct carcinoma was analyzed retrospectively，and the relationship between operative procedures and patients prognosis was observed.Results Among 49 patients with hilar cholangiocarcinoma，27 cases (55．1%) underwent radical resection，14 cases(28．6%) underwent palliative resection，and 8 cases(16．3%) missed the chance of surgical resection.The cumulative survival rates at the 1st，3rd and 5th year after radical resection were 66．7%，40．7%，and 25．9%respectively，but that of palliative resection were 28．6%，7．1%and 0．0%respectively(P[1]：Ⅰ期24例(49．0%)、Ⅱ期16例(32．6%)、Ⅲ期9例(18．4%)、Ⅳ期0例(0．0%)。Bismuth分型[2]：Ⅰ型(肿瘤距肝总管起始部向远端>2 cm) 15例，Ⅱ型(肿瘤距肝总管起始部向远端≤2 cm) 14例，Ⅲ型(左右肝管汇合部) 9例，Ⅳ型(左肝管或右肝管) 7例，Ⅴ型(左或右肝管分支处) 4例。�
1．4 手术方法 开腹后首先详细探查肝门部，以明确肿瘤的边界、浸润肝脏的范围、以及肿瘤与肝动脉、门静脉的关系。根据胆管癌的Bismuth分型选择不同的手术方式：Ⅰ型及Ⅱ型仅切除病变胆管，而无需联合肝段切除；Ⅲ、Ⅳ型需切开方叶探查，且癌肿能否切除及切除后胆道重建取决于近端胆管的长度。对于能够明确切除的肿瘤应行根治术，即包括肿瘤在内的大部分肝外胆管及胆囊切除、肝十二指肠韧带的骨骼化、适当的肝叶切除、肿瘤上缘足够的肝管近端切距及胆道重建；肝管上切缘距肿瘤上缘0．5~1．0 cm，下切缘平胰头上缘；肝固有动脉或门静脉侵犯者将其切除后整形或端端吻合。对于不能明确切除者行姑息性切除或仅行经皮经肝放置引流管、胆管支架或旁路肝内胆管空肠Roux-en-Y吻合。�
1．5 统计学方法 采用SPSS 12．0统计学软件，平均生存时间的比较采用t检验，生存率的比较采用χ2检验；P 2 结果�
本组49例根治性切除27例，切除率为55．1%；姑息性切除14例，切除率为28．6%，8例无法切除，占16．3%。术后病理分型：腺癌占95．9%，其中高分化腺癌25例(53．2%)，中分化腺癌13例(27．7%)，低分化癌9例(19．1%)；鳞癌（4．1%）。�
本组全部病例获得随访，随访期限16~72个月。术后发生胆漏3例，其中根治性2例，姑息性1例；消化道出血1例。围手术期无1例发生死亡。根治性切除中位生存期30．2个月，非根治性切除组中位生存期10．8个月，两组平均生存时间［根治组（32．7±5．3）个月，姑息组（10．4±1．7）个月］比较差异有统计学意义 (t=4．207，P2=5．381、5．027、4．377，P[3]。病理上绝大多数为腺癌，少部分为鳞癌。本组49例肝门部胆管癌中腺癌占95．9%，鳞癌仅为4．1%。肝门部胆管癌因生长部位特殊、加上其侵袭性的生长方式，曾被认为是无法根治性切除的恶性肿瘤。随着现代影像术的发展和手术方式的改进，使得肝门部胆管癌的诊断和治疗取得了重大进展，患者的生活质量和生存期有了较大改观。�
胆管癌的诊断主要依赖于影像学检查，包括无创性检查(超声、MSCT、MRCP)和有创性检查(PTC、ERCP)。超声可显示肝内胆管扩张及梗阻的位置，但不能评价胆管受侵的范围和手术可切除性。MSCT具有强大的后处理功能，能够准确显示胆道梗阻的部位，以及肿瘤与邻近血管、脏器的解剖关系，能够较好地评价肿瘤的可切除性。同样MRCP亦能清晰显示肿瘤的部位、范围及梗阻上下端的情况，有助于指导外科手术治疗。ERCP的优势在于获取肿瘤组织学类型，但不能评价胆管周围的情况；而经皮肝穿刺胆管造影(PTC)目前已被MSCT和MRCP所取代。本组超声检查肝门部胆道梗阻的发现率为70．4%；40例行CT检查，提示胆管癌32例(80%)；ERCP检查加活检，胆管癌的诊断率为93．5%，而MRCP对胆道梗阻的显示率为100%。因此，MRCP应该作为超声初筛后的首选检查方法。�
肝门部胆管癌大部分为乏血供，其对放疗、化疗敏感性差，目前外科手术仍是最有效的治疗手段。根据胆管癌的分型及临床分期可选择不同的治疗方式，如根治性切除术、旁路内引流术、置管引流术等，其中根治性切除术已被公认为首选。根治性切除术的相对标准[4]：肝门部血管未被肿瘤侵犯；胆管癌侵犯远端胆管不能过长，应有足够的胆总管以便切除；胆管癌侵犯近侧端胆管，至少必须有一侧胆管的二级分支联合部正常。肝门部胆管癌的切除范围各家报道不一，比较认同的观点为Bismuth Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型需联合半肝或肝中叶切除术，Ⅰ、Ⅱ型必要时可考虑联合肝部分切除，以提高根治切除率。本组BismuthⅠ、Ⅱ型仅切除了病变胆管，未行肝叶切除术。国际著名医疗中心报道的肝门部胆管癌的根治性切除率达50%~80%，术后5 年生存率达30%~50%；国内[5]报道的根治性术后1、3、5年生存率分别为66．7%、27．3%、14．3%。本研究显示根治性切除率为55．1%，术后1、3、5年生存率分别为66．7%、40．7%、25．9%，其低于国外报道，而与国内报道相似。另外，本研究显示根治性切除与姑息性切除相比，1、3、5年生存率差异有统计学意义(P[6]。�
参 考 文 献�
［1］ Khan SA，Davidson BR，Goldin R，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma:consensus document.Gut，2002,51(6):7-9.�
［2］ Bismuth H，Majno PE.Biliary strictures:classification based on the principles of surgical treatment.Word J Surg，2001,25(10):1241-1244.�
［3］ 黄志强.肝门部胆管癌的外科治疗.中华外科杂志,1990,28(8):522-523.�
［4］ Iwasaki Y，Ohto M，Todoroki T，et al.Treatment of carcinoma of the biliary system.Surg Gynecol Obstet，1977，144( 2):219-224.�
［5］ 傅俊惠,郑海波,吴智勇.肝门胆管癌的手术治疗(附27例报告).中国医师杂志,2006,11:46-48.�
［6］ 陈耀庭,许林峰,马海清,等.肝门部胆管癌内支架置入术后再梗阻的介入处理.肿瘤防治研究,2004,31(10):634-636.�
