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[摘要] 目的：观察6%羟乙基淀粉足量扩容同时控制性降压对嗜铬细胞瘤围术期循环的影响。方法：全麻择期手术12例，术中用0.01%硝普钠控制血压、艾司洛尔控制心率，6%羟乙基淀粉根据出血量来调解其量与输注速度，同时监测MAP、HR、CVP、尿量。结果：MAP、HR、CVP在控制性降压允许的范围内，术中与术前明显改变。结论：6%羟乙基淀粉足量扩容配合控制性降压，有利于嗜铬细胞瘤围术期循环稳定。
[关键词] 羟乙基淀粉；嗜铬细胞瘤；控制性降压；全身麻醉
[中图分类号] R736 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2010）11（b）-062-02
嗜铬细胞瘤手术风险高，麻醉难度大，术中心率、血压变化大，是对临床医生的极大考验，为了确保手术安全，本文就6%羟乙基淀粉足量扩容同时控制性降压对嗜铬细胞瘤围术期循环的影响进行探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期手术12例，ASAⅠ～Ⅱ级，男、女各6例，术前辅助检查无明显异常，心电图除2例有ST段轻度改变外其余均基本正常。糖尿病3例合并高脂血症1例及高血压已进行控制性治疗，年龄26～63岁，体重46～84 kg，平均63.9 kg。入室后建立两路静脉通路，外周1个静脉通路，锁骨下中心静脉穿刺一路，有创血压及中心静脉压监测。用0.01%硝普钠溶液将血压控制在正常低限，用艾司洛尔将心率控制在100 pm以内，同时输注6%羟乙基淀粉和平衡液各20～30 ml/（kg・h），至尿量增加100 ml/h以上，再根据出血量和尿量选择胶体或晶体液并调整输液速度。出血500～1 000 ml，增加等量的6%羟乙基淀粉、500 ml以内的平衡液。观察指标：MAP、HR、CVP、尿量。
1.2 麻醉方法
12例患者均选用全麻。术前常规肌注地西泮和盐酸戊乙奎醚。对高血压及心率大于100 bpm者麻醉前静脉缓慢注射艾司洛尔0.4～0.6 mg/kg，待心率降至100 bpm以下或下降幅度达20%以上时开始麻醉。静注咪唑安定0.01～0.02 kg、乙咪脂0.2～0.3 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、琥珀胆碱1.5～2.0 mg/kg维库溴胺0.07～0.15 mg/kg麻醉诱导；吸入1%～2%安氟醚维持麻醉。术中按需静脉分次推注维库溴胺，异丙酚、瑞芬太尼微量泵持续泵入。术毕静注新斯的明拮抗肌松作用，待分钟通气量达对照值80%以上、呼吸频率大于10 tpm、患者意识、吞咽反射均恢复、SpO2>95%时拔出气管导管。术中全程监测BP、HR、SpO2、PET、CO2、潮气量、呼吸频率和气道压力。
2 结果
本组12例患者均顺利完成手术，手术时间平均3.5 h，出血量平均650 ml，平均输液量6 150 ml（97 ml/kg）。其中6%羟乙基淀粉2 000 ml（28.3 ml/kg，未超过推荐量33 ml/kg）、平衡液3 000 ml、5%葡萄糖650 ml、输血400 ml。切下肿瘤后循环基本平稳。本组12例患者在麻醉诱导过程中BP均有不同程度下降，以收缩压下降（SBP）为主，下降幅度超过基础值20%以上者有2例。手术中有1例患者平均动脉压（MAP）下降幅度达40mmHg以上，HR降至50 bpm以下，心电图示急性心肌缺血性变化，经静脉注射阿托品0.5 mg、麻黄碱10～20 mg，环磷酰苷40 mg加入到5%葡萄糖溶液静滴，BP、HR恢复正常，心肌缺血性变化好转，MAP、HR、CVP变化见表1。尿量、输液量达40 ml/kg导尿管开始滴尿。术毕平均尿量为610 ml。手术中多数患者SpO2保持在97%～100%，PETCO2在30～40mmHg。术后患者均恢复自主呼吸，呼之能应，拔管后返回病房。术后康复顺利。
3 讨论
嗜铬细胞瘤的病理基础多数学者认为瘤体分泌储存大量儿茶酚胺致高血压、心动过速和低血容量。手术、麻醉的风险分为两期：前期为麻醉诱导至切下肿瘤以前。因为麻醉和手术操作使瘤体释放儿茶酚胺入血，全身血管高度收缩，导致高血压危象和严重心律失常，甚至并发急性左心衰、肺水肿、脑出血、循环骤停等严重后果。后期为切下肿瘤（阻断肿瘤血管）以后。儿茶酚胺又骤然降低，全身血管扩张、血容量严重短缺致低血压休克。早期报道死亡率高达45%，随着麻醉和监测技术的进步现已下降至3%以下。目前处理多数报道注重于血管活性药物，尤其是切下肿瘤后低血压的处理，采用升压药支持。
切下肿瘤以后低血压主要原因是容量欠缺太多，扩容不够，切下肿瘤后低血压是难免的，必须用升压药。本文12例患者在切下肿瘤前用硝普钠和艾司洛尔将血压控制在正常低限HR为100 bpm内，同时快速输注6%羟乙基淀粉，在切下肿瘤前补足容量，切下肿瘤后停止降压药而血压稳定在正常范围。避免了应用升压药和循环剧烈波动带来的诸多缺点。在分离肿瘤时血压虽然有波动，但是最高未超过麻醉前的水平，又容纳快速大量输液。证实，欲维持嗜铬细胞瘤术中循环平稳，在切下肿瘤以前除了及时调整血管活性药控制高血压和心动过速外，必须及时足量扩容，否则血压和HR波动大而且频繁，容易并发心血管意外。羟乙基淀粉扩容效果显著，至少维持8 h而未发现变态反应。Entholzner和Goto在人和动物的研究中发现应用羟乙基淀粉后血液流变学的变化优于其他血浆代用品[1]。有报道“术中发生肺水肿与输液过快有关”。本文１例患者术前３个月发生过心力衰竭，术中切下肿瘤前2 h输液4 500 ml（体重50 kg），无肺水肿表现。另外１例高血压、冠心病患者体重70 kg，3 h输液1 000 ml，手术结束时血压升高，心率增快，即刻并发急性肺水肿。经有些典型病例分析：围术期急性肺水肿主要原因是高血压和心动过速并发了急性左心衰所致，并非输液过多，甚至有的容量欠缺太多而致休克表现。容量不够误认为过多，处理时难以奏效。输液速度为40 ml/（kg・h），体内液体补够后随时将多余的液体排出体外而不会发生肺水肿[2]。
麻醉力求平稳，切瘤前避免浅麻醉，否则循环波动大，难以调整。药物选择以不增加心率和血压的短效药为宜，切下肿瘤后麻醉不宜过深，有利于判断血容量够否[3]。血管活性药以快速短效为佳，便于调控[4]，目前以硝普钠和艾司洛尔较为理想。此外，有条件的医院最好行有创动脉监测血压和中心静脉穿刺置管给药及监测中心静脉压指导术中输液[5]，反应快，处理及时，有利于维持循环稳定，术后送ICU病房，由专人负责监测、治疗[6-7]。6%羟乙基淀粉足量扩容配合血管活性药控制性降压，有利于嗜铬细胞瘤患者围术期循环稳定，使手术得以顺利完成。
[参考文献]
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（收稿日期：2010-09-09）
