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[摘要] 目的：提高对十二指肠胆道瘘的认识。方法：分析本科X线上消化道钡餐造影检查中遇到的4例十二指肠胆道瘘的造影表现特点，结合文献复习，在缺乏其他辅助检查结果参考及无手术病理诊断的条件下，综合考虑，提出可能诊断。结果：深入分析X线上消化道钡餐造影检查表现，综合复习相关文献，总结其特征性表现。结论：十二指肠胆道瘘是一种少见病，临床上易误诊、漏诊，X线上消化道钡餐造影检查对临床作出正确诊断有重要帮助。
[关键词] 胃肠道钡餐造影；X线检查；十二指肠胆道瘘
[中图分类号] R446.9[文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2010）11（b）-080-02
综合分析本科4例十二指肠胆道瘘造影表现，结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者1：女性，75岁。间歇性中上腹痛数月，加重1周入院。无呕血、黑便。2年前有胆囊结石手术史。体格检查全身皮肤无黄染，中上腹轻压痛，无腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阴性。
患者2：女性，62岁。中上腹隐痛3周入院。无呕血、黑便。1年前有胆囊结石、胆总管结石手术史。体格检查全身皮肤无黄染，右上腹轻压痛，无腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阴性。
患者3：女性，72岁。陈发性右上腹痛3年，加重2周入院。无呕血、黑便。6年前有胆囊结石手术史。体格检查全身皮肤无黄染，右上腹轻压痛，无腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阴性。
患者4：男性，65岁。中上腹痛1年，加重5 d入院。无呕血、黑便。2年前有胆囊结石手术史。体格检查全身皮肤无黄染，中上腹偏右侧轻压痛，无腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阴性。
1.2 X线检查资料
4例均行X线上消化道钡餐造影检查。
重点分析患者1。仰卧位对比剂流经十二指肠球部时，对比剂即进入胆道系统，形成十二指肠-胆道瘘，可见胆总管、肝总管、左右肝管及其分支显影，管腔扩张、粗大。随着体位变化及胃肠道蠕动，上述胆道内对比剂的量有变化，仰卧位及对比剂流经十二指肠球部时上述胆道内对比剂增多，反之则减少。食管、胃、十二指肠形态未见明显异常。由于对比剂进入胆道既快且多，瘘道未明确显示。由对比剂进入胆道的时间及当时的体位判断，瘘道应存在于胆总管及十二指肠球部后壁之间。
患者2～4均在钡餐造影中发生对比剂进入胆道系统，程度及形态不一。病例1～4的造影检查结果见图1～4。
1.3 其他检查及治疗
B超：患者1胆囊未见，胆总管宽度为6 mm。因患者体质欠佳及本人要求，未作进一步检查，未行手术治疗，经保守治疗后症状有所缓解而出院。
患者2～4胆囊均未见。均未行手术治疗，经保守治疗后症状有所缓解而出院。
2 结果
本组检查结果为：①十二指肠球部是溃疡及穿孔的好发部位；②胆道手术是十二指肠损伤的主要病因。
3 讨论
3.1 肝外胆道系统及相关胃肠道的解剖及毗邻
肝外胆道系统是指走出肝门的胆道系统，包括胆囊和输胆管道。胆囊分为底、体、颈部，颈部移行为胆囊管。输胆管道包括左、右肝管、肝总管及胆总管。左、右肝管走出肝门即汇合成肝总管。胆囊管与肝总管均在肝十二指肠韧带内下行，胆囊管居右，肝总管居左，两者在肝十二指肠韧带内以锐角汇合成胆总管。胆总管在肝十二指肠韧带内下行，经十二指肠上部后方，降至胰头后方，转向十二指肠降部中分，于十二指肠降部后内侧壁与胰管汇合，形成1个共同管道-胆胰壶腹，即Vater壶腹，开口于十二指肠大乳头。在壶腹周围有Oddi括约肌包绕。
十二指肠分为上部、降部、水平部及升部。上部起自胃的幽门，呈水平向右后行走，至肝门下方、胆囊颈的后下方，转为下行，移行为降部。上部近侧与幽门相连的一段（长约2.5 cm）因肠壁薄、管腔大，黏膜面光滑，临床上称为球部，是十二指肠溃疡及其穿孔的好发部位。
3.2 胆内瘘的病因分析
胆内瘘的定义是指胆道系统与邻近胃肠道之间形成的病理性通道。可因多种疾病引起，主要是胆系疾病，其次是消化性溃疡[1]。胆内瘘的发病率低，因消化性溃疡引起者更少。
胆道系统与胃肠道系统是各自相对独立的管道系统，两者间正常的解剖通道是胆总管在十二指肠大乳头的开口。
依病因来分，两者间异常通道的形成有两种可能。一种是自胆系瘘向胃肠道，由胆系自发疾病引起，多见于胆结石所致梗阻、感染及其他并发症[1-2]。一种是自胃肠道瘘向胆系，多由胃、十二指肠球部的消化性溃疡穿孔引起，穿孔如发生在与邻近器官关系紧密的部位，即可穿入邻近器官，形成穿透性溃疡而形成瘘[3]。
胆系各级管道的病变均可引起胆系-胃肠道瘘，如胆囊-十二指肠、胆囊-胃、胆囊-结肠、胆总管-十二指肠，胆系自身之间亦可发生瘘，如胆囊-肝总管[4]。
另一个不可忽视的病因是胆道手术引起十二指肠损伤，其原因主要是对胆道的解剖变异认识不够，以及多次手术者解剖结构不清楚，容易引起误伤。胆系疾病易波及邻近的十二指肠，造成炎性粘连，手术时往往忽略受累的十二指肠。胆总管探查手术时用力过猛常易导致十二指肠损伤。T管安置不妥亦可引起胆内瘘，主要是T管长度、管径、材质选择失误，带管时间长短不适宜等原因[5-7]。
3.3 胆内瘘的临床表现及影像诊断方法比较
胆内瘘没有特定的临床表现，容易漏诊。临床表现主要取决于原发病变，主要是胆结石，而且病史较长；症状加剧，发作频繁，药物难以控制；梗阻性黄疸；胆石性肠梗阻的特征性表现（症状时轻时重，影像学检查发现梗阻部位有异常密度影）。同时要注意发生内瘘的两个脏器的继发病变。
胆内瘘的影像诊断方法较多且各有优势。消化道钡餐检查直观，对比剂进入胆道即可确诊，而且该检查经济负担轻，易被接受，诊断率较高，最具有诊断价值。B超对结石诊断率高，但难以发现内瘘。CT检查可以发现胆道积气，在口服对比剂后胆道内出现与肠道相同的高密度影则本病诊断成立。腹部平片仅可发现病变区积气，虽然能提供一定依据，但实际诊断意义不大，而且容易被忽视而漏诊。ERCP发现十二指肠有异常开口，并有胆汁溢出即可考虑本病，通过导管注入对比剂，即可证实诊断[1]。但是胆道积气临床发现率不高[2]。内镜检查可发现瘘口，比较直观。PTC可发现对比剂通过异常通道进入肠道[2]。
3.4 本组患者钡餐检查特点及分析
仍以患者1为重点，其上消化道钡餐检查表现出以下几点：
3.4.1 ①当体位由立位以俯卧的姿势转向卧位时，对比剂集中于胃底及胃体，当向右侧翻身转为仰卧，此时对比剂流经幽门进入十二指肠球部，降部尚未显影，胆道系统已显影。前述解剖结构及毗邻关系中，与此患者相关的一点是：胆总管在下行过程中经过十二指肠上部，确切地讲是球部的后方且两者关系密切，而十二指肠球部肠壁薄弱，是溃疡穿孔的好发部位，一旦发生穿孔，易引起邻近的胆总管穿透，形成瘘道；同样胆总管若有长期炎性改变的存在，当发生浸润、坏死、溃疡时，亦可影响到十二指肠球部，从而引起球部肠壁穿透，最终形成瘘道形成。②正常情况下，胆总管开口于十二指肠大乳头，Oddi括约肌保证了胆汁由胆总管向十二指肠的流动方向。当Oddi括约肌松弛、闭锁不全时，十二指肠内容物即可逆流入胆道系统。在上消化道钡餐造影检查中，可以见到对比剂由十二指肠降部胆总管开口处流入胆道系统。此患者十二指肠球部刚显影，降部尚未显影时，对比剂就已经进入胆道系统，说明对比剂不是通过胆总管开口处逆流入胆道系统，而是通过胆总管与十二指肠球部后壁之间的瘘道进入胆道系统的。
3.4.2 在仰卧位及胃蠕动胃窦部收缩时，原来已显影的胆道内对比剂的量增多；在俯卧位或胃窦部舒张时，上述胆道内对比剂的量减少。
由上述表现来看，体位改变或瘘道两端压力改变时，对比剂通过瘘道在胆道系统及胃肠道之间流动没有障碍，当十二指肠球部及胆道系统先后显影时，瘘道没有得到充分显示，提示对比剂充盈速度快，瘘道直径不会太小，而长度却比较短小。患者2～4均可见部分胆道显影，随体位变化形态发生不同程度改变。
3.5 本组患者其他相关检查及病因分析
B超检查胆囊均未见。4例患者均因胆道结石行胆囊切除及胆总管探查手术。胆囊结石，特别是胆囊颈嵌顿结石，引起急性炎症时，即可发生内瘘。胆道手术后结石残留是常见并发症，容易发生梗阻而导致内瘘。胆道手术本身可引起胆内瘘，但一般未及出院即可发现。T管安置失误亦可引起胆内瘘，其症状的出现距离术后不会太长[1，5-7]。本组患者在术后1～6年出现症状并逐渐加重而前来就诊，可以基本排除手术本身及T管安置欠妥引起。上消化道钡餐检查均未明确显示十二指肠球部溃疡，而B超均未提示发现结石残留，如果瘘道足够大，原发球部溃疡可能被遮盖而不显示，而残留结石亦可经瘘道进入消化道排出，不能排除瘘道是由球部溃疡引起或是胆道结石、感染引起的可能性，因而本组患者考虑是术后结石残留引起的感染或十二指肠球部溃疡穿孔，导致瘘道形成。
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（收稿日期：2010-10-14）
