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[摘要] 目的：分析阴道镜对宫颈上皮内瘤样病变的诊断价值。方法：本院2010年3～6月行阴道镜检查106例患者，对阴道镜检查结果与宫颈刮片细胞学检查诊断进行比较分析，比较两种诊断方法的差异。结果：宫颈刮片细胞检查有较高的假阴性，而阴道镜检查有助于提高细胞涂片的敏感性。结论：阴道镜检查具有敏感性和特异性，对诊断CIN是一项很有价值的筛查方法。
[关键词] 阴道镜；宫颈上皮内瘤样病变；宫颈刮片
[中图分类号] R711.74 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）06（b）-051-02
宫颈上皮内瘤样病变（CIN）是与宫颈癌浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。多发生于25～35岁妇女。CIN具有两种不同结局：一是病变自然消退，很少发展为浸润癌；二是病变具有癌变潜能，可发展为浸润癌。随着CIN发病率的逐年增加和宫颈癌患者的年轻化趋势，对CIN的诊断及治疗引起广泛的重视，而阴道镜能提供准确的活检部位，从而大大减少了活检的盲目性，提高了活检的阳性检出率。阴道镜检查是早期诊断宫颈上皮内瘤样病变的重要辅助诊断方法，是评价异常宫颈涂片并进一步确诊的重要手段。因为阴道镜可将子宫颈阴道部黏膜放大，可观察到肉眼看不到的子宫颈表皮层微小的变化，能发现与癌有关的异型上皮、异型血管，以便准确地选择可疑部位进行活检。现将本院2010年3～6月行阴道镜检查的106例患者，对阴道镜检查结果与宫颈刮片细胞学检查诊断进行比较分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2010年3～6月行阴道镜检查的106例患者，年龄19～68岁，平均37.8岁。其中，有宫颈癌家族史的5例，HPV感染史的8例。临床表现为接触性出血、腰痛、下腹坠胀不适、阴道不规则流血、绝经后阴道流血、白带增多、白带夹杂血丝、宫颈糜烂轻～重度等。均已行宫颈刮片细胞学检查。
1.2 阴道镜检查指征
宫颈刮片细胞学检查不正常或阳性；肉眼观察可疑或病史可疑；对特定人群（如HPV感染人群）做普查。
1.3 阴道镜检查方法
阴道镜检查前2～3 d禁性生活，不做妇科检查。由专职主治医师操作。排空膀胱，取膀胱截石位，轻轻放入窥器，暴露宫颈，拭净宫颈表面分泌物后初步观察宫颈的形态、颜色、有无裂伤、白斑、赘生物以及分泌物的性质等，尤其注意转化区内的图像。然后涂以3%醋酸溶液做醋酸白试验，以清楚观察病变。着重观察宫颈上皮的色泽、轮廓、病变范围、血管形态、分布及对醋酸的反应、交界区的变化。观察血管时宜加用绿色滤光镜片，镜检后做碘试验（1%碘溶液）。如发现可疑病变，采集病变图像，并于病变处取活检4~5块，分瓶以10%甲醛液固定送病理科进行组织学检查及登记，追踪病理学诊断结果。
1.4 阴道镜诊断及确诊标准
图像种类：要区分是否有不正常图像；边界清晰度：所有重要病变均局限在一定边界内，加醋酸后边界更明显；表面构型：重要的病变常表现为表面不平高于周围组织或成结节状；颜色及醋酸反应：阴道镜下颜色及透明度与基质中的血管分布、上皮的厚度、细胞密度、分化状况及角化程度有关。上皮的非典型性越重，加醋酸后颜色越白；图像位置：一般来说重要的图像多位于转化区内；病变面积：组织学检查发现病变面积越大，病理变化越严重；图像的数目：多图像的结合提示有严重病变。综上所述进行RCI评分，做出阴道镜拟诊。再以宫颈活组织病理检查为最后诊断。
2 结果
2.1 CIN的检出率
106例患者中，在阴道镜下活检，送病理科进行切片检查确诊78例，阴道镜诊断符合率为73.6%。其中CIN Ⅰ级47例，占60.3%，CINⅡ级16例，占20.5%，CIN Ⅲ级（包括CIS）15例，占19.2%；宫颈刮片细胞学检查，送病理科进行切片检查确诊32例，宫颈刮片细胞学检查诊断符合率为30.2%。提示阴道镜下活检更易命中病变组织，从而提高CIN诊断率。
2.2 CIN的阴道镜图像
扁平白色上皮，边界欠清晰，半透明，伴有细小规则的小血管，毛细血管间距小，无异型血管49例；扁平白色上皮，边界清晰，不透明或混浊，伴有血管扩张，形态规则，毛细血管间距增加，无异型血管19例；加醋酸后上皮很白或灰白，边界清晰，血管扩张不规则，毛细血管间距增加不等，有异型血管，或异型血管伴有不规则表面轮廓16例。
3 讨论
CIN是局限于宫颈上皮内，具有不同组织学改变的非浸润性宫颈癌的癌前病变。它包括了宫颈不典型增生和宫颈原位癌。要预防宫颈癌的发生，就要从CIN的筛查工作做起，及早发现CIN。
阴道镜是一种内窥镜,是用双目立体放大镜放大宫颈图像供检查者观察宫颈鳞柱状上皮交界的病变，可把观察部位放大6～40倍，可观察到肉眼看不到的宫颈表面微小病变，并通过醋酸及碘试验后对病灶微结构及其变化进行观察。异常图像严重程度是多因素决定的，醋酸白上皮是因异常上皮细胞核容量不断增加，核浆比例不断增大，遇醋酸而出现的一种反应，不正常上皮细胞核容量不断增加，涂醋酸后出现化生上皮变白色，细胞糖原减少，此区域涂碘后不着色。异型血管是病变不断发展的标志，可由正常树枝状血管发展为细点状血管构成镶嵌，至大片无血管区。异常图像的出现及观察应在转化区进行，转化区位于鳞柱交界区，柱状上皮在冰醋酸下水肿呈葡萄状，碘溶液不着色，鳞状上皮于醋酸下不染色，碘试验下呈棕色。
在106例患者中，在阴道镜下活检，送病理科进行切片检查确诊78例，阴道镜诊断符合率为73.6%；宫颈刮片细胞学检查，送病理科进行切片检查确诊32例，宫颈刮片细胞学检查诊断符率为30.2%。说明宫颈刮片细胞检查有较高的假阴性，因此认为阴道镜检查有助于提高细胞涂片的敏感性。研究中笔者发现宫颈涂片的细胞学分级越高，阴道镜异常图像的出现率也越高，细胞涂片异常的阴道镜图像多为点状血管、异型血管、腺口白环等。
通过阴道镜检查区分正常宫颈与CIN的价值，表明阴道镜检查具有敏感性和特异性，对诊断CIN是一项很有价值的筛查方法。阴道镜可直接暴露宫颈，通过放大系统供检查者仔细观察宫颈鳞柱上皮交界的病变，以及在涂以 3%醋酸，复方碘溶液后宫颈出现的图像特征，在可疑病变部位取活检，是诊断 CIN和宫颈癌的一项很有价值的筛查方法，与病理学结合可提高诊断准确性, 阴道镜检查对宫颈病变的诊断具有可操作性强和患者易于接受的优点，而且临床和病理组织学诊断的一致性较高，有较好的推广应用价值。
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（收稿日期：2011-03-04）
