【www.zhangdahai.com--调查报告】
文章编号：1009-5519（2008）12-1893-02 中图分类号：R19 文献标识码：B 心血管内科专业因病种多、病情危重、体格检查比较复杂抽象，使很多医学生在临床见习中没有达到理想效果。我们在心内科的临床见习教学中，结合本科室病房条件和学生的反馈信息，作了一些初步的探索。
1 树立法律和医疗安全意识
随着医学科学的发展，疾病的诊治手段也不断进步。但是近年来因为医疗信息的不对称和病人维权意识的提高，医疗纠纷有增长的趋势[1]。为取得病人对临床见习的配合，我们预先对病人做好耐心细致的思想工作，主动体贴关怀病人，得到病人的理解和支持；同时教育学生切忌把病人单纯作为学习对象和练习工具，而要把病人当成仁爱和关心的对象，多进行思想交流和信息沟通。另一方面，因为我国医疗法规不断健全，学生在基础医学课程学习中接触这方面的内容较少，所以让学生从一开始进入病房时，就树立依法行医和按法规操作的意识，对以后的临床专科学习具有重要的意义。除学习医疗相关的法律法规外，重点培养学生规范病历书写、加强医患沟通技巧的训练、以及加强医疗职业道德教育，从接触临床工作的初期在从心理上和行动上打下良好的基础。
2 改进教学方法，增强临床思维能力的培养
临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，利用所获得的有关疾病的资料(包括病史、体征、辅助检查)，用一定的思维方法来综合分析，最终达到正确诊治疾病的理性思维过程。正确的临床思维，有助于提高诊断的水平，减少误诊和漏诊，是临床医生必须具备的基本能力[2]。在医学生见习以前的教学中，教学方法相对单一，多以理论课程为主。传统教学体系以教师为中心，注重在课堂上把知识传授给学生。由于心血管病相对危重和抽象，学生理解能力有限，所以见习期间如果仍然沿用这种教学方法，则教学效果欠佳，学生对理论知识仅仅是死记硬背以应付考试。这种模式致使教学中对学生临床思维能力培养不够。还有部分学生认为临床思维能力培养在以后的实习阶段，见习阶段仅仅是对课堂知识的重复，所以心里重视不够。
针对上述情况，我们改变了以前传统的教学方法。首先抓住学生对临床问题感兴趣的特点，多增加见习的时间和机会，利用一定业余时间将学生带到病房多看病人，多和病人进行交流，改变以前蜻蜓点水式的见习方式，让学生真正在临床一线增加更多的感性认识。第二，转变见习教师旧的观念和教学方法。尽管目前现代化的检查手段简化了对疾病诊断治疗的步骤，虽然教科书、专业书籍有传播知识的作用，但实践知识的示范和传授对临床医生思维能力的培养作用不可忽视，因此教师必须转变教学观念，积极纠正传统教学思想中轻视学生能力培养的倾向，要把培养学生临床思维能力作为重点来抓。在教学内容上，除尽可能增加对病人见习机会外，应多采集既往典型病例、网络资源和期刊文献中的病例分析文章。在心内科见习带教的教学方法上，我们采取了以下几种方法：(1)参与法：让学生充当医生角色，直接参与到要讨论的病例当中，提高学生在见习过程的主动性，要求学生多动口、动手、勤用脑。以及积极问诊，掌握问诊方法，在示范体检之后，鼓励学生多动手，并纠正不正确的手法,使学生对问题的理解不断加深。(2)提问法：针对所讨论的病例，向学生提问有关的问题，有助于学生提高综合分析和归纳总结等临床思维能力。使学生在问题的引导下见习，一边复习学过的理论知识，一边熟悉临床诊疗过程,激发学生的主观能动性，形成一个以临床问题为核心的临床医学知识结构，加深学生对疾病的印象。(3)辅导法：辅导法教学的主体是学生，核心是教师的辅导。由于学生缺乏临床经验，知识面狭窄，所以要抓住预习、辅导和总结这三个重点环节，锻炼学生自学能力。例如，在心内科的心力衰竭的诊断和治疗中，比较适用以问题为基础的病案讨论教学法（Problem Based Learning, PBL）。这种教学方法体现了以学生为主体、教师为主导的现代教育理念。目前，在国外医学院校已经较普遍地实施PBL教学法，PBL教学多用于理论课教学中，在见习教学中运用较少[3]。我们通过见习中的初步实施，发现PBL教学模式能使学生在综合运用所学知识解决问题过程中发挥学习主动性、积极性和创造性，激发兴趣，加深对基本知识的理解和记忆，拓宽知识面和思维空间，有利于锻炼学生的临床思维能力，培养学生的思维逻辑性。同时也对教师自身的素质和教学技巧提出了更高要求。
3 加强体格检查训练，纠正对辅助检查的依赖性
由于医学科学的发展和多种检查技术更新换代，极大地提高了医生对疾病的认识，但同时也增加了临床医生对先进检查方法的依赖，而轻视临床思维的作用，在学生中也普遍存在这种现象[4]。例如很多学生在对心脏疾病体格检查中，对问诊和查体不够重视，存在依赖心脏彩超检查的思维定势，容易造成临床思维单一，特别是对心脏检查重点内容中的听诊部分还存在畏难情绪。而体格检查的重要性体现在：（1）某些疾病可以凭体格检查做出诊断；（2）仔细的体格检查是高效选择辅助检查的根源，有助于杜绝盲目大包围性质的辅助检查；（3）在急诊和战争等特殊条件下，因辅助检查手段有限时，医生的体格检查基本功更是进行危急病例抢救的基础。因此在培养学生的临床思维能力过程中，我们注意纠正学生对辅助检查的依赖性，让学生知道再先进的检查手段也代替不了最基本的病史询问和系统检查；而且当病情表现不典型时，各种检查手段容易出现结果不一致。这时建立在仔细规范体格检查上的缜密临床思维，有利于我们做出正确的诊治方案。
4 医学教育和人文教育并举
在既往的临床见习和实习中，对单纯性医疗知识和医疗技术学习比例很大，而对医学有关的人文知识了解很少。比如对病人知情权、心理治疗及家庭背景和社会角色等，经常是学生容易忽略的部分。加强对人文知识的学习，对学生沟通能力的提高、对病人的治疗依从性的改进，都具有重要意义。生命自主是当代生命伦理学的基本原则之一。生命自主原则在现代医患关系中，突出表现为充分尊重病人的自主权和知情同意权。病人自主权是病人权利中最为基本的一种权利，也是体现生命价值和人格尊严的重要内容。作为临床医患关系和伦理学的一个特定概念，它是指具有行为能力并处于医疗关系中的病人，在医患交流之后，经过深思熟虑，就有关自己疾病和健康问题所做出合乎理性和自身价值观的决定，并据此采取负责的行动。有学者[5]认为是“疾病诊疗方案的选择和决定”中病人的自由权利。树立生命自主意识、正确理解知情同意权的同时，注重对病人的仁爱之情和心理交流，并在医疗实践中贯彻实施，对预防和减少医疗纠纷极为有利。
参考文献：
[1] 陈玉华, 高路迅.新形势下医院防范医疗纠纷的对策[J].南京医科学学报（社会科学版），2007，28（3）：215.
[2] 谭至柔.七年制医学生消化内科临床见习教学的思考[J].广西医科大学学报，2007，24（9）：228.
[3] 孙泽琳，谢启应，杨天伦，等.网络多媒体教学和PBL教学法相结合在诊断学见习中的应用[J].实用预防医学，2007，14 (5)：1600.
[4] 张 诚，陈幸华，张 曦，等.诊断学检体课教学体会[J].现代医药卫生，2007，23（20）：3148.
[5] 袁梦晖，徐海峰，周润锁，等.在医学教育中培养生命自主及知情同意意识[J].中国现代临床医学，2008，7（1）:92.
收稿日期：2008-03-20
