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上消化道出血是指屈氏韧带(Treitz)以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血,以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当可危及生命。2008年1月至2008年11月，我科共收治急性上消化道出血病人35例，现将护理体会总结如下。
1临床资料
本组病人共35例，其中男性24例，女性11例，年龄22～83岁，包括肝硬化食管静脉曲张破裂出血12例，消化系肿瘤7例，消化性溃疡16例，均有不同程度的呕血、便血和休克症状。经过治疗护理,治愈18例,好转10例,自动出院2例,转外科手术3例,病情恶化及死亡2例。
2临床观察
2.1观察全身症状
全身症状常因出血量多少或速度快慢而不同。出血慢而失血量＜400ml时，可不出现症状。当出血量超过500ml，且速度较快时，可出现头昏、口渴、烦躁、乏力、心悸、收缩压在90mmHg以，心率100次/分左右。当患者在8小时内出血量在1000ml以上，主要表现有头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、口渴、尿量减少、脉搏弱、心率在120次/分以上，收缩压在80mmHg以下，甚至测不出。由于外周血管收缩和血液灌注不足，皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后退色经久不能恢复，体表静脉塌陷。病人常感疲乏，甚至精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟到、意识模糊。
2.2观察呕血、便血性质、量及次数
可估计出血量，大便隐血试验阳性提示每天出血量＞5～10ml，出现黑便表明出血量要在50～70ml以上，胃内积血达250～300ml时可引起呕血。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快，如呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。黑便呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致，当出血量大且速度快时,大便可呈暗红甚至鲜红。
2.3观察尿量
尿量可反映全身循环状况及肾血流情况,所以应正确观察24h出入量。
2.4观察发热情况
失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热,一般≤38.5℃，可持续3～5天。发热机制可能因循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。若体温≥38.5℃,应考虑出血后诱发感染,如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。
2.5观察有无再出血迹象
上消化道出血患者病情经常反复,出血控制后仍应观察有否再出血，如患者反复呕血、黑便,颜色由黯黑变为暗红,甚至呕吐物转为鲜红色,血压、脉搏不稳定皆提示再出血。
3护理
3.1休息和体位
轻者卧床休息，以减轻因缺血所致的心脏负担，可下床上厕所。重者应绝对卧床休息，可采取平卧式或下肢抬高30°，以保证脑部供血。呕血时头侧向一边，防止窒息。保持呼吸道通畅，予氧气吸入。
3.2补充血容量
用大号针头输液，以备输血时用，为及早纠正血容量应建立两条输液通道，必要时做中心静脉压测定。输液开始宜快，要求1～3h内输入缺血量的1/3～1/4，待补足血容量后应密切观察，防止输液过快过多而发生急性肺水肿。
3.3及时配血交叉及做好术前准备
按医嘱给予止血药与制酸剂。对肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物。
3.4心理护理
在病人出血时要安排专人护理，病人及其家属因见到呕血，就会产生紧张、恐惧、焦虑、担心等心理，应及时清理呕吐物，对病人进行耐心、周到的护理，给予心理疏导，医护人员从容的态度，亲切的语言，认真的答疑，果断的决策、沉着、冷静，熟练的操作，可给患者及家属以安全感，解除患者精神紧张及恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。
3.5饮食护理
病人大出血伴恶心呕吐时给予禁食，少量出血无呕吐时可进温凉、清淡流质，可促进溃疡愈合。出血停止1～2天可给予少量流质，3～5天后如未再出血可给予半流质饮食，避免食坚硬粗糙刺激性的食物如坚果、浓茶、咖啡等。
3.6三腔二囊管压迫止血的护理
插管前检查有无漏气，插管过程中必须经常观察患者面色、神志。插管后要保持胃气囊压力为200ml，食管气囊压力为100ml，密切观察引流液的颜色和量。
放置三腔管气囊压迫时间不超过48h，每隔12h气囊放气5～10min，以防食道胃底粘膜发生糜烂、坏死。气囊压迫48h后胃管内仍有鲜红血液吸出，说明气囊压迫止血无效，应立即通知医生。
在气囊注气牵引时，如病人发生呼吸困难，要立即放松牵引和抽出食管气囊内空气，如发生严重呼吸困难或窒息，应立即剪段二囊管。
出血停止48～72h后，可考虑拔管，拔管前先完全抽去气囊内空气，继续观察12h，如无出血可吞服石腊油30～50ml后再拔管，以免因血块的粘滞拉破粘膜再次出血。
3.7健康指导
帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观的情绪，改正不良的饮食习惯，诫戒烟酒，并避免过饥或暴饮暴食，遵医嘱服用药物，病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施：出现呕血或黑便时立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。慢性病者应定期门诊随访。
参考文献
[1] 唐桂珍,上消化道出血的护理,中华医学实践杂志,2006,5卷第9期.
[2] 武焕第、仲英琦,上消化道出血护理的体会,中国论文下载中心,2007.
