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[中图分类号]R473.71 [文献标识码]A [文章编号]1672－4208(2010)19－0050－04 重度子痫前期是妊娠合并高血压疾病中较为严重的一类，是指血压(BP)≥160／110mmHg，尿蛋白≥2.0g／24h，血肌酐≥106umol／L，微血管病性溶血(血乳酸脱氢酶升高)，血清谷丙转氨酶(ALT)或血清谷草转氨酶(AST)升高，持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍，持续性上腹不适。它是妊娠期特有的疾病，孕产妇子痫前期和子痫的发生率为5％～7％，是孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。早在20世纪80年代初，有学者观察到出现在中期妊娠时的重度子痫前期有“三高”倾向，即母亲的并发症高、胎儿早产率高、新生儿死亡率高，这些情况严重威胁着母儿的健康。20世纪80年代末期，中期妊娠时的重度子痫前期被定义为早发型重度子痫前期。此后，多数同道赞成将发病于32周前(少数也有34孕周前)的统称为早发型重度子痫前期，34孕周后的称为晚发型重度子痫前期，把34孕周作为早发型与晚发型的分界线。
1 重度子痫前期处理现状
该病的治疗是产科领城中的热点和难点，目前其治疗原则是解痉、降压、改善脏器灌流量和脏器功能，防治并发症。治疗目的：预防子痫的发生，降低孕产妇和围生儿的病患率和死亡率，减少严重后遗症。
1.1解痉 首选硫酸镁，它有预防子痫发作、轻度降压、改善脏器微循环作用，是目前治疗先兆子痫的首选解痉药物。国内硫酸镁首次负荷剂量：25％硫酸镁20ml加在50％葡萄糖40ml中缓慢静脉推注15ml，或25％硫酸镁40ml加在5％葡萄糖100ml中静脉滴注30min。维持量：每小时静脉注射1～2g，24h总量控制在26～30g。美国妇产科医师学会建议对每一个在分娩期间和产后诊断为子痫前期或者子痫的患者都要用硫酸镁治疗。虽然对于使用硫酸镁来预防轻度子痫前期或者妊娠期高血压患者抽搐的观点目前还有争议，但是有证据已经表明了其在子痫或者重度子痫前期中的有效性。硫酸镁预防子痫(MAGPIE)试验是一项在33个国家进行的国际性安慰剂对照试验，以评估硫酸镁在预防子痫方面的有效性，纳入研究对象共10141人，研究表明硫酸镁可以显著降低子痫发生率。
1.2降压 多数学者建议当收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg时，开始降压治疗。选择降压药的原则：(1)不影响心脏排血量。(2)不影响肾血流量。(3)不影响胎盘灌注。(4)对胎儿无害。使用降压药的特点：降压药可使血压下降，但同时也降低重要器官的血流量，特别是子宫胎盘血流量，对胎儿有一定危害，因此，必须合理应用。最新的研究资料分析了口服抗高血压药物对轻度到中度妊娠高血压的治疗效果，其认为药物治疗使得血压降低可能会影响胎儿生长。因此，降压治疗必须谨慎。目前，一线降压药在国外选用屈肼嗪、Ketanserin等，国内选用酚妥拉明、柳氨卡心啶等。二线药国外选用尼卡平，国内选用硝普钠等。硝苯地平是治疗重度子痫前期常用药之一。
1.3镇静治疗 在解痉、降压的基础上，配合使用适当的镇静剂，临床需用镇静剂有如下几种：(1)地西泮具有镇静抗惊厥、催眠、肌肉松弛等作用，用于子痫或临床表现即将发生抽搐的重度子痫前期患者，可用安定10mg肌内注射或静脉缓慢推注(>2min)，必要时间隔15min后重复给药。但抽搐过程中不可用药，以免导致心跳骤停。(2)苯巴比妥：大剂量有抗抽搐作用，中等剂量可以催眠，小剂量起镇静作用，过量则可抑制呼吸中枢，常用量0.1～0.2g肌内注射。(3)冬眠药物：可广泛抑制神经系统，解痉降压，提高机体对缺氧的耐受，控制子痈抽搐。冬眠合剂之缺点为可至血压急速下降，使肾脏及胎盘血流灌注更不足，导致胎儿宫内缺氧、窒息，且对母儿肝脏也有一定损害，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。用法：哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，临床常用半量肌内注射，间隔6～8h可重复一次，或用半量加5％葡萄糖250ml静脉滴注，用药期间应密切注意血压波动。
1.4扩容及利尿 扩容药物应用指征：红细胞比容>0.35，尿少且尿比重>1.020。最理想的扩容剂为人体白蛋白，用于低蛋白血症患者，如合并贫血，则输全血或血浆。注意事项：(1)必须在解痉基础上扩容。(2)应补充胶体溶液。(3)扩容时应密切注意心肺功能及临床症状、体征。(4)注意是否存在扩容的禁忌证，如早期心力衰竭，全身水肿，肾功能不全等。利尿药物选用：应用降压药效果不好、有心力衰竭合并症、肺水肿、全身浮肿、血容量过高，伴有潜在肺水肿危险者，子痫合并颅内压高时，为预防心脑血管意外，选用速尿20～40mg静脉缓慢推注。利尿治疗的缺点是弊大于利，其不良后果有：(1)利尿可使血容量减少，加重病理改变。(2)利尿可使母体电解质紊乱，产生低血钾和碱中毒，也可因排钠过多而在产后出现血管舒张性休克。(3)利尿后血中尿酸、尿毒氮及红细胞压积升高。而这些指标都是判断妊娠期高血压疾病预后的重要因素，可影响对本病疗效的正确估计。
1.5适时终止妊娠 目前治疗子痫前期唯一有效的方法是终止妊娠。对晚发型重度子痫前期胎儿基本成熟成接近成熟，可终止妊娠，但对于早发型重度子痫前期如何处理是产科面临的难题。延长孕周时间过长会导致母亲产后并发症，过早妊娠使新生儿出现并发症和死亡率增加，所以应选择适宜分娩孕周，以确保母亲安全及婴儿健康。终止妊娠指征：(1)母体方面：难以控制高血压和出现严重并发症；孕周超过36周。(2)胎儿方面：胎儿窘迫，严重生长受限，舒张末期脐血逆转，羊水过少。新生儿预后取决于3个重要因素：胎龄、新生儿监护病房的条件及有无新生儿感染。大量前瞻性研究发现，妊娠32周和34周分娩的新生儿存活率相似，但34周之后分娩的新生儿病患率降低，住院时间短。因此多数学者建议34周后分娩。分娩方式：(1)阴道分娩：适用于母亲和胎儿病情较稳定、不存在产科指征者。(2)剖宫产：剖宫产指征包括胎儿窘迫；产科指征包括臀先露胎儿 患者随手可及之处，放好床栏，防止患者坠床、受伤。
2.2饮食指导 妊娠高血压综合征的发生与遗传、营养状态、营养摄取量等均有关系，目前比较一致的观点认为与某些营养素不足和过多以及运动量过少有关系。应给予低热量、高蛋白、高钙、高钾、植物性脂肪饮食，适当限制钠盐摄入，补充锌、晒、Vit E、Vit C。妊娠期高血压孕妇血钙含量明显低于正常孕妇，低钙摄入与该病有密切关系。研究发现，从妊娠24周起，每天补充2g钙，子痫前期发生率从27.9％降到了4.1％；为预防低蛋白血症.每日摄取蛋白质100g以上，高蛋白食物可以改善机体动脉血管的弹性，蛋白质中的甲硫氨酸、精氨酸、脯氨酸、牛磺氨酸还能促进钠盐排泄，起到降压作用；增加高钾食物，可促进钠盐排泄，调节细胞内钠与钾比值，对降低高血压有重要意义。每日脂肪摄入60g以内，以植物脂肪为主，而含有胆固醇及饱和脂肪酸的食物避免食用；病人显著水肿或水肿发展较快、血压较高时，适当限制食盐摄人，每日3～5g以下；妊娠高血压综合征血清锌含量低，膳食供给充足的锌能够增强身体的免疫力；孕妇体内缺晒导致血管内皮损伤，易诱发先兆子痫，所以每日补晒50ug可预防妊娠高血压综合征发生。Vit E、Vit C有抑制血中脂质过氧化作用，能降低妊娠高血压综合征的反应。指导患者摄取足够的水和富含纤维的食物，可有效防止因卧床休息、活动减少而造成的便秘。
2.3心理支持 孕产妇在妊娠过程中，会表现出易紧张、急躁，易冲动，情绪变化大等，致使神经、内分泌功能出现异常，从而导致妊娠期高血压疾病的发生。将有关妊娠合并高血压疾病的症状、体征告诉患者，便于在病情发展时患者能及时汇报，督促患者坚持计数胎动，以判断胎儿宫内的情况，告诉患者及家属此病的危害性，让其认识疾病的变化和转归，以引起他们的重视。尊重和关心产妇，给予患者心理支持。理解、同情患者的感受，耐心倾听患者的诉说，安慰患者及其家属积极配合治疗与护理。在治疗护理过程中给予患者适当的信息，如病情得到控制，血压稳定，胎心音正常等，使其对病情有所了解，以增加患者的安全感。
2.4病情观察 (1)血压监控是子痫前期的重要环节。高血压和血压波动成为子痫前期血压度化的临床特点，而严重的血压升高是疾病恶化的临床表现，是引发心血管和脑、肾等靶器官损害的重要危险因素。高血压患者存在清晨血压“浪潮”，清晨是心脑血管疾病的高发时段，清晨血压成为重要的监测和治疗指标，血压波动大与胎盘早剥和HELLP综合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome)的发生有关。进行动态血压监测，可了解24h血压变异性，为药物控制提供信息。(2)注意心率和心律变化。行心电监护，因为镁离子可使房室传导受阻。(3)观察患者自觉症状。注意询问患者的主诉，如有头晕、头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐等自觉症状或自觉症状加重，则应提高警惕，防止子痫的发生。(4)观察水肿的程度及24h出入量。每天空腹测体重，体重过重可能是子痫发作的第一征象。每日测腹围的变化.记录24h出入水量，留取24h尿标本，行24h尿蛋白定量测定，是子痫前期一子痫诊断的金指标。在某种情况下24h尿标本无法获得时，12h尿蛋白定量也可从侧面较准确反映24h蛋白定量情况。尿量30～40ml／h，限制液体输入量150ml／h，甚至更少，应注意有无胸、腹水的出现。(5)眼底检查。球结膜和视乳头水肿是提示脑水肿的重要体征。(6)抢救物品的准备。设备和物品包括急救车、吸引器、氧气、约束带、开口器、压舌板等，急救药品包括硫酸镁、葡萄糖酸钙、甘露醇、硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠等。
2.5胎儿的监测及产兆 加强胎儿监护，每2～4小时监测胎心音1次，注意胎心音变化，指导孕妇正确自数胎动；每天行胎心电子监护(NST)试验，以了解胎儿储备能力；B超检查每周1次，测定胎儿双顶径、头围、胸围、腹围、股骨长等，了解胎儿生长情况，超声羊水测定尤为重要，羊水是观察胎儿宫内状态和预后的重要指标之一；彩色多普勒超声检查：监测胎儿脐动脉血流情况，可直接反映胎儿一胎盘循环的血流变化；鼻导管低流量吸氧，可提高母血氧含量，改善胎儿宫内窘迫；注意观察宫缩及阴道流血情况。在观察过程中发现异常及时通知医师，并协助尽快处理。
2.6药物治疗的护理 (1)硫酸镁用药的护理：给药途径大多选用静脉给药，用药过程中应严格控制滴速和剂量，以1～2g／h、每日总量25～30g为宜，认真观察疗效及药物不良反应，备好10％的葡萄糖酸钙以急救。硫酸镁的有效血镁浓度为1.73mmol／L，中毒血镁浓度>3mmoL／L。当血镁浓度>5mmol／L时，患者出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。因此，硫酸镁应用时应注意：每次用药前和用药期间应询问患者的感觉，有否呼吸困难、肢体肌肉软弱无力、复视、语言不清；监测膝及肱二头肌反射，出现膝反射消失，立即停药，静脉注射葡萄糖酸钙1g；肾功能不良而少尿者，应适当减量；慎用呼吸抑制剂，心肌病、心脏传导阻滞或心瓣膜病变者慎用。(2)降压药的用药护理：静脉使用降压药应严密观察血压变化情况，根据血压调整药液滴速，以控制在140～150／90～100mmHg为宜。若降压药是硝普钠，还应避光处理，以防药物见光分解而降低降压作用及效果。使用冬眠合剂时，需要严密观察血压变化，尤其是静脉注射时，应嘱患者必须卧床，以免因起立后发生直立性低血压摔倒而发生意外，密切监测胎儿宫内情况。(3)利尿药的用药护理：用药过程中应严密监测患者的水电解质平衡情况以及药物的不良反应，发现异常及时与医师联系，并予以纠正。(4)扩容药的用药护理：扩容治疗需在解痉的基础上进行，扩容时应严密观察血压、脉搏、呼吸和尿量，防止发生肺水肿和心力衰竭。
2.7产时护理 临产患者专人护理，每20～30分钟测血压及听胎心音1次，如决定经阴道分娩，在第一产程中应注意患者的自觉症状、血压、脉搏、尿量、胎心、宫缩及产程进展的情况；指导孕妇用减轻疼痛的技巧(如深呼吸、按摩下腹部等)来减轻宫缩所引起的疼痛；产妇血压升高、焦虑、烦躁，估计4h内不能分娩者给予镇静降压；补液时应用静脉留置针。在第二产程中尽量缩短产程，避免产妇用力，可行会阴侧切并用产钳或吸引器助产。在第三产程中需预防产后出血，在胎儿娩出前肩后立即静脉推注缩宫素，禁用垂体后叶素，用沙袋压腹，以免腹压骤降内脏血管扩张，有效循环血容量减少而引起虚脱。认真检查胎盘及胎膜、软产道情况，仔细缝合伤口，防止血肿形成。留在产房观察2h，如病情稳定方可送回病房。
2.8产后护理 产后24h内预防子痫和循环衰竭。应严密观察病情变化，谨防宫缩痛、腹部伤口疼痛诱发子痫，故应密切观察并及时处理疼痛。术后产妇绝对卧床休息，待病情稳定后可适当下床活动，以促进肠蠕动，利于切口的愈合、恶露的排出。使用大量硫酸镁的孕妇易发生宫缩乏力、恶露较常人多，因此，应严密观察子宫复旧及阴道流血情况，严防产后出血。若产后血压稳定，应鼓励产妇参与新生儿喂养及护理。告诉产妇下次妊娠不一定再发此病，但属高危人群，因此要在下次妊娠时予以重视，定期进行产前检查，以便及早发现和及早治疗。
3 小结
重度子痫前期是妊娠合并高血压疾病中较严重的一类，病情变化快，对孕产妇危害大，对母婴健康状况造成严重威胁。指导孕妇做好产前检查、合理休息和摄入营养，加强孕期保健。早期发现、早期积极和正确处理，可有效降低发病率及病情的严重程度，减少母婴并发症的发生。因此，护士应认真、仔细观察病情变化，特别是血压变化，注意患者的主诉，予以患者及其家属心理支持、人文关怀，严格按医嘱使用止痛、降压、利尿等药物，注意观察药物的不良反应，特别是中毒反应，备好抢救药品、物品等，发现异常及时通知医师并协助处理，这些对降低孕产妇及围生儿死亡率、减少母婴并发症、提高患者生命质量都具有重要意义。
