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[中图分类号]R563.8 [文献标识码]A [文章编号]1672－4208(2010)19－0056－03 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由多种原因引起的肺部弥漫性损害，以顽固的低氧血症、呼吸窘迫、肺顺应性下降和肺部弥漫性渗出为主要特点。ARDS是急性肺损伤(acute lung injury，ALI)的严重阶段，其发病机制复杂，病死率高。目前机械通气仍然是最重要的治疗手段，机械通气可以改善机体的氧合，防止进一步发生多脏器功能衰竭(multiple organ failure，MOF)。虽然目前在改善通气方面的措施很多，但临床应用效果时好时坏，较难评价临床效果，争议较大，因此很有必要进行归纳、总结。据近年新的文献报道，对ARDS的机械通气方面的进展综述如下。
1 常规机械通气的治疗进展
1.1小潮气量(VT)机械通气策略 研究发现，ARDS患者肺的病理改变是弥漫性的，各区域之问的肺组织顺应性存在着较大的差异，由于肺不张及水肿，使肺的有效充气容积明显减少，严重者仅为正常肺容积的25％，因此，用正常潮气量通气势必导致气道压力过高及肺泡过度膨胀引起肺容积伤，甚至多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。小潮气量通气是减少肺泡过度膨胀最简单的方法之一。研究表明小潮气量通气使患者的肺部感染的发生率低及气管插管的时间明显缩短，患者病死率降低。结论得到了ARDSNET研究的支持。但是近年来不断有学者提出质疑。Eichacker等对ARDS Network等多项临床多中心研究结果进行荟萃分析，得出以5～7mL／kg为标准的过低的VT和过高的VT同样增加ARDS患者的死亡率。该结论得到了研究支持，尤其在2003年6月召开的美国胸科协会(ATS)第99届年会上，专家组进行了激烈的讨论后认为ARDS Network组织的临床研究中对照组的VT为(11.18±0.18)ml／kg，没有选择临床通常应用的8～10ml／kg进行对照，因而研究得出的结论对临床并不具有很好的参考意义。因此不能寄希望单独依赖小VT通气对ARDS的预后起决定性作用。
1.2呼气末正压(PEEP)的选择 PEEP在ARDS患者的机械通气治疗中可促进肺泡复张和防止呼气末肺泡萎陷，改善氧合。现有的证据表明，应用一定水平的PEEP对ARDS是有益的，但是过高水平的PEEP反而有可能带来不利的影响。而研究则表明在保持小潮气量和较低的呼气末肺泡平台压力时，PEEP的高低并不对患者的预后产生影响。因此如何确定PEEP目前依然没有最合适的方法。因此最低的氧浓度达到最佳的氧合指数(PaO2／FiO2)而对患者的循环以及气道压力影响最小的PEEP即是所需要选择的PEEP数值。
1.3肺复张策略(RM) 大量的实验和临床研究也证明RM在促进部分萎陷肺泡复张、改善通气／血流比例、改善氧合等方面具有积极的作用。但应注意的是肺复张手法对ARDS早期、胸壁和肺弹性阻力较低、呼吸系统顺应性尚好的患者较为有效，而对重症ARDS、合并有其他脏器功能不全、循环系统不稳定、呼吸系统顺应性差的患者应用RM应格外慎重，且RM对体循环系统有很大的影响，患者需进行较深的镇静或麻醉，这都可能会带来相关的不良反应。
2 非常规机械通气治疗进展
2.1俯卧位机械通气 俯卧位通气作为一种简便有效的机械通气辅助手段，近年来愈来愈受到人们的重视。现有的研究证明俯卧位通气通过肺内通气或血流的再分布，可以促进萎陷肺组织的复张、减少肺内分流、有效改善肺内通气／血流比值，常规仰卧位机械通气疗效不佳的ARDS患者采用俯卧位通气后氧合指数可能会在一定程度上得到改善。但是两项大型随机对照研究却表明俯卧位通气不能改善生存率且并发症更多。基于此，有学者研究后发现，进行侧俯卧位机械通气也可以改善ARDS患者的氧合而并发症较少。
2.2部分液体通气 部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物(PFC)，以消除肺泡内的气液界面。由于全氟化碳具有比重高、低表面张力、氧的携带能力强等特点，通过重力的作用能够促进肺基底区萎陷的肺泡复张，提高肺泡内氧降梯度，从而增加氧弥散面积，促进氧合，提高肺顺应性，改善通气／血流比例；另外，PFC还具有一定的抗炎作用，能够在一定程度上抑制炎性细胞释放炎性介质。近年Kandler等采用全氟化碳雾化吸入治疗ARDS动物模型发现，它可以有效促进氧合和炎性介质的释放。
2.3外源性一氧化氮吸入通气 吸入外源性一氧化氮(iNO)作为一种辅助治疗措施近10年来不断有研究报道，吸入一氧化氮通过进入通气良好的肺泡，作用于肺泡周围肺循环系统，促进肺泡周围毛细血管的扩张，改善局部氧气弥散状况，从而改善肺通气／血流比例失调。国外的一组多中心临床研究结果证明，ARDS患者用iNO治疗4h后与对照组比较，氧合状况明显改善，而且作用可持续4d以上。国内有人对重症SARS患者应用iNO治疗，结果发现在FiO：不断降低的情况下(70％～40％)，SaO2却不断升高，治疗后第5天达到99％。
2.4体外膜肺氧合 体外膜肺氧合于20世纪70年代由Hill首次应用于临床，随着科技的进步，设备不断改进，近来的研究认为，体外膜肺氧合对改善氧合、提高ARDS和患者的生存期有较好的效果。目前体外膜肺氧合在条件较好的医院，尤其儿童中心医院的重症监护室(ICU)应用较好。其原理是减少肺血流，降低肺动脉压，减轻肺间质及肺泡水肿，达到改善氧合，降低PCO2的作用。此技术主要适宜于急性休克、严重感染、创伤、胎粪吸入引起的ARDS，主要是新生儿呼吸窘迫综合征(IRDS)或儿童的ARDS。其主要的不良反应是有出血的危险，可引起颅内出血，还可以引起血栓形成，对顽固性休克、中枢神经感染者也应慎用。
2.5高频震荡机械通气(HFOV) 高频振荡通气理论上而言是一种肺保护性机械通气方式。通气过程中平均气道压力可以保持呼气末肺组织的膨胀，改善肺组织的通气和换气功能，同时避免产生剪切力引起肺损伤；且振荡压力在输送过程中的递减，使肺泡压在整个通气过程中都不会过高，因而避免了过高的平台压(肺泡压)致气压伤，以及由于潮气量极小，故不会造成肺泡的过度膨胀引起容积伤。20世纪80年代末开始，HFOV用于新生儿和儿科领域的ARDS治疗获得了较常规机械通气优越的短期和长期疗效。目前HFOV已成为儿科ARDS的常规治疗措施之一。成人领域的研究直至1997年才开始所谓的先驱临床试验，旨在评价HFOV用于成人ARDS治疗的安全性和有效性，取得了令人鼓舞的结果。Mehta等在24例成人ARDS应用HFOV的临床研究中得到了相似的结果，并倡导ARDS患者应早期应用HFOV。研究则证实使用HFOV 30d有降低ARDS患者6个月死亡率的趋势。
综上所述，急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗目前已经存在广泛的研究基础以及进行了深入的研究，但是临床疗效依然未能达到人们的期望。目前小潮气量机械通气策略遭到了挑战，PEEP依然不能方便、准确地设定，肺复张策略执行困难，俯卧位机械通气需要昂贵的设备以及巨大的人力资源，部分液体通气在动物实验获得了良好的结果但目前依然无合适的严格无菌的医用通气液体，一氧化氮需要专用的医疗气体且获取困难因而限制了其使用，体外膜肺氧合需要体外循环且不良反应大，高频振荡通气在儿童ARDS使用已经获得了良好的效果，能否在成人ARDS获得同样的效果以及如何使用，目前依然还没有确切的证据。
