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【摘要】 为更好地了解甲腺功能亢进症(甲亢)合并1型糖尿病(T1DM)的临床表现、发病过程、治疗特点、转归情况,回顾分析了7例有完整病历记录的、伴发T1DM的甲亢患者的资料,发现由于两种疾病具有相同的非特异性的临床表现,易误漏诊,并且两者可以相互促进,因此有必要提高认识,减少误漏诊率,规范指导治疗。
【关键词】 甲腺功能亢进症;1型糖尿病;误诊
1型糖尿病合并甲亢在临床上并不少见,其早期症状缺乏特异性,容易造成误漏诊。2007年11月至2009年6月我院共接诊1型糖尿病合并甲亢共7例,有4例患者在院内、院外被误漏诊、误诊。现对误漏诊患者的临床资料进行分析,旨在加深对1型糖尿病合并甲亢的认识,提高诊断和治疗水平。
1 临床资料
1.1 一般资料
7例患者中,男3例,女4例,年龄21～34岁;甲亢在先者2例,分别间隔1年、7年发现T1DM,T1DM在先者2例,分别间隔1年、7年发现甲亢,二者同时发现者3例。入选者均符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准并符合甲状腺功能亢进症的诊断。
本组均有轻重不等多饮、多尿、多食、怕热、多汗、心悸、消瘦等症状,在各种临床表现中尤以消瘦多见,比单纯糖尿病或甲亢更为明显;2例无典型高代谢症候群,1例以周期性下肢软瘫为主要表现,2例突眼,甲状腺肿大3例。发生酮症酸中毒者1例,糖尿病肾病V期1例。
1.2 实验室检查 甲状腺激素测定:FT3、FT4均增高,TSH降低;患者甲状腺显像均是摄�功能亢进;7例患者做了抗甲状腺球蛋白抗体(TG)抗甲状腺过氧化物酶抗体(Tpo～Ab)检查,1例明显升高;空腹血糖6.4～19.8 mmol/L,餐后2 h血糖12.2～26.6 mmol/L;均行胰岛素或C肽释放试验,所有患者均呈低于平曲线,5例胰岛细胞抗体(+)。
1.3 误漏诊情况 3例T1DM和甲亢同发者无1例漏误诊;2例T1DM先发者,无典型高代谢症候群,均被漏诊,1例仅有情绪不稳和血糖波动较大,长期被漏诊,发展为糖尿病肾病V期(腹膜透析治疗),1例以频发的周期性下肢软瘫为主要表现;2例甲亢先发者,误诊1例以腹胀、恶心、呕吐为主要症状,T1DM酮症酸中毒被误诊为“胃肠炎”,延误治疗,漏诊1例以体重明显降低为主要表现。
1.4 治疗及结果 所有患者均进行饮食控制(甲亢合并DM患者在治疗期间予高蛋白和多种维生素,总热量酌情增加,在甲亢控制后再调整饮食)和糖尿病及甲亢方面的基本知识教育。所有患者经治疗后血糖不同程度下降,甲亢得到控制。2例糖尿病先发患者,1例确诊前血糖难以控制,确诊治疗后血糖控制较前明显好转;1例确诊治疗甲亢后随诊半年无再发下肢软瘫。2例甲亢先发者,误诊的1例经治疗后其恶心、呕吐等不适症状有明显改善,漏诊的1例经治疗后体重有了轻度回升。
3 小结
3.1 发病情况和发病机制 糖尿病并甲亢临床并不少见,特别是1型糖尿病更为常见。有人研究报道高达30%的TIDM在长期的随访中发展成自身免疫性甲状腺疾病[1]。在T1DM中,许多患者体内TSH受体抗体为阳性[2]。而对较高甲状腺自身抗体滴度的T1DM患者随诊3~4年,发现有50%患者发生甲状腺功能的异常[3]。Prázn M[4]等通过测定51例临床症状不明显的T1DM患者的甲状腺激素、甲状腺自身抗体和TSH,发现有11例患者指标异常,其中包括2例患者具有过高的甲状腺激素水平,且此两例血糖控制不佳,当甲状腺毒症控制后,血糖亦有良好的控制。糖尿病和甲亢在临床上常常并发与其相似遗传缺陷和易感性有关,有人认为Graves病与1型糖尿病具有相同的易感基因[5],以此为基础,加上感染、饮食、情绪波动等因素影响,造成免疫平衡的破坏,产生两者之间的重叠现象。
3.2 甲亢与T1DM的相互影响
甲状腺激素过多可能诱发或加重糖尿病,使糖尿病患者的血糖控制难于稳定,积极治疗甲亢,抑制甲状腺激素过多分泌糖尿病患者糖代谢的调节有重要意义[6]。甲状腺激素过多可导致糖代谢的异常的机制主要有:①甲状腺激素增多可促进葡萄糖及半乳糖在肠道吸收、肝糖原分解增多、糖异生加快,外围组织葡萄糖利用减少而致血糖升高;②甲亢时,机体处于一种高代谢状态使胰岛素分解加速,机体对胰岛素需要量增加,导致糖代谢发生异常;③甲状腺激素引起糖代谢紊乱的作用,依赖于其他激素或与其他激素尤其是儿茶酚胺和胰岛素共同调控[7],可激活肾上腺受体,增强儿茶酚胺的敏感性,从而抑制胰岛素的释放,导致血糖升高。同样,T1DM亦可加重甲亢对机体各器官的损害。
3.3 误诊分析
两病的临床表现有很多相似的地方,容易因一种疾病的诊断而忽略另一疾病的存在,尤其先有T1DM者。T1DM的患者起病急,病情重,有酮症酸中毒的倾向,常常掩盖甲亢的症状,而对T1DM病史较长且存在多种并发症者,更易将甲亢的体重下降、心悸、多汗、肌力下降、大便次数增多等当作T1DM本身或并发症的表现。当T1DM患者存在严重消瘦与糖代谢紊乱不符;经正规的饮食控制和胰岛素治疗后血糖仍波动较大;无明显诱因的情绪不稳等,应考虑有甲亢的存在。临床医师应加强对T1DM合并甲亢表现的多样性、不典型性、非特异性的认识,综合分析病史,认真地进行体格检查,明确诊断。
3.4 治疗原则
当甲亢伴T1DM明确诊断后,应兼顾治疗才能收到满意疗效。需注意以下几个方面:1.因两者均系消耗性疾病,故应在治疗期间予高蛋白和多种维生素,总热量可酌情增加,在甲亢控制后再调整饮食。2.控制甲亢对T1DM患者糖代谢的调节至关重要,有甲亢的糖尿病患者早期胰岛素需要量增加,随着甲亢的控制,应及时减少胰岛素的剂量,以防低血糖的发生。3.控制甲亢常用药盐酸普萘洛尔可掩盖T1DM的低血糖症状,使用时应密切监测血糖水平。
参 考 文 献
[1] Cáp J. Thyroid orbitopathy and diabetes.Vnitr Lek. 2007 May;53(5):524-7.
[2] Unnikrishnan AG, Kumaravel V, Nair V, Rao A,et al:TSH receptor antibodies in subjects with type 1 diabetes mellitus. Ann N Y Acad Sci,2006,1079:220-225.
[3] Otto-Buczkowska E, Jarosz-Chobot P, Minkina-Pedras M,et al: Coexistance of autoimmunological diseases with type 1 diabetes mellitus in young patients based on literature and own experience.Przegl Lek,2008,65(3):140-144.
[4] Prázn M, Skrha J, Límanová Z, Vanícková Z,et al:Screening for associated autoimmunity in type 1 diabetes mellitus with respect to diabetes control. Physiol Res,2005,54(1):41-48.
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[6] Prázn M, Skrha J, Límanová Z, Vanícková Z,et al:Screening for associated autoimmunity in type 1 diabetes mellitus with respect to diabetes control. Physiol Res,2005,54(1):41-8.
[7] 于红艳.甲状腺功能亢进与胰岛素原.国外医学内分泌学分册,2002,22(2):104-106.
