【www.zhangdahai.com--调查报告】
【摘要】 目的 应用自行设计制作的细硅胶管从兔股部动静脉桥接下腹部完全游离的皮瓣原位再植，观察皮瓣是否存活、存活情况及最长存活时间，血管蒂(细硅胶管)通畅情况，再植皮瓣内血管分布情况和细硅胶管直径最小限度和长度最大限度，尝试为修复糖尿病足溃疡创面探索一种新的治疗手段，为临床应用提供实验依据。方法 选用健康家兔10只，用制备抗凝细硅胶管桥接兔右下腹部长宽4.0 cm×3.0 cm游离皮瓣，至髂外动静脉，术毕将皮瓣原位缝合。观察项目包括皮瓣肉眼观察术后12 h、1 d、3 d、7 d、3周皮瓣色泽、肿胀程度、有无水泡、瘀斑以及血管充盈程度等，并对全部皮瓣进行解剖，观察皮瓣血管蒂通畅情况观察。结果 10块兔右下腹壁游离皮瓣中有2块最终部分成活，8块最终完全失活。结论 用细硅胶管桥接游离皮瓣移植皮瓣有可能存活，为提高皮瓣存活率必须提高桥接导管的抗凝性。
【关键词】 糖尿病足;细硅胶管;游离皮瓣;兔
目前糖尿病足的治疗方法分全身性治疗和局部溃疡治疗。全身性治疗包括应用胰岛素控制血糖、高压氧治疗、中医中药治疗、全身抗菌治疗、自身干细胞移植、自体骨髓移植、自体外周血干细胞移植、抗血小板凝集、降低血液粘稠度、改善微循环等，全身性治疗为局部溃疡治疗提供了前提和条件；局部溃疡治疗包括创面清创、创面外敷(中药药膏、强力碘、抗生素、胰岛素)、植皮术等，但疗效均不确切或疗效不佳，绝大部分患者最终不得不接受截肢手术［1，2］。
血管病变、神经病变和感染是导致肢端坏疽的三个主要因素，微血管病变是糖尿病足发生发展的重要病因病理基础［3，4］，下肢远端缺少血液供应,足部长期缺血、缺氧,组织坏死合感染，即使扩血管药物也不能满足足部代谢要求。糖尿病足肢体缺血性坏疽治疗的主要目的是改善患肢血供，重建下肢血液供应，使足部获得足够的营养，加速足部组织的新陈代谢，其神经营养得以恢复，提高局部抗感染能力［3］。
用带血管游离皮瓣修复糖尿病足溃疡是一种理想的治疗方法，但由于糖尿病患者下肢本已缺血，加上糖尿病足溃疡创面附近的受区血管质量较差，要求游离皮瓣的血管蒂很长，血管吻合口质量难以保证，因此，常规的带血管游离皮瓣移植修复糖尿病足溃疡手术的难度和风险很高。因此，我们设计并应用细硅胶管从股部动静脉桥接兔下腹部完全的游离皮瓣原位再植，观察皮瓣的存活情况、血管蒂(细硅胶管)通畅情况和了解细硅胶管直径最小限度和长度最大限度，尝试为修复糖尿病足溃疡创面探索一种新的治疗手段。如果实验成功有望达到修复糖尿病足溃疡创面、增加肢体远端血供、大大降低带血管游离皮瓣移植术的难度和风险等目的。
用细硅胶管桥接游离皮瓣移植除了可望解决糖尿病足溃疡创面这一世界性医学难题外，还可为微细人工血管的临床应用、修复四肢严重软组织缺损、带血管骨移植治疗股骨头缺血性坏死、全头皮撕脱再植等医学难题的解决提出新的治疗方法。
1 材料与方法
1.1 细硅胶管制备 细硅胶管原管购自美国Boston Scientific Smith, Inc.管内径0.8 mm，制成长15 mm，置肝素钠注射液浸泡自然风干3次备用。
1.2 皮瓣模型建立 健康家兔10只购自中山大学实验动物中心，体重2.0~2.2 kg，雌雄不拘，单笼饲养，1%戊巴比妥那麻醉实验兔(50 mg/kg)，仰卧位固定，腹部皮肤脱毛，碘伏消毒、铺巾。手术在16倍手术显微镜下进行。在兔的右下腹部靠近腹股沟韧带处设计一个长宽4.0 cm×3.0 cm皮瓣，切开皮肤、皮下组织和深筋膜，在肌膜浅层游离掀起，并全层缝合固定皮瓣边缘。在皮瓣深筋膜下沿腹壁下动脉周缘3 mm切除部分腹壁肌肉分离腹壁下动静脉直到股动脉起始处。游离一段长约10 mm股动静脉并在腹壁下动脉起始处远近切断，远端结扎，近端用预先制备的15 mm长细硅胶管与髂外动静脉用插入方式桥接，桥接口用0/8无创缝线结扎固定。术毕将皮瓣原位缝合。
1.3 观察项目 ①皮瓣肉眼观察：对成活的皮瓣分别在术后12 h、1 d、3 d、7 d、2周、3周观察皮瓣色泽、肿胀程度、有无水泡、瘀斑以及血管充盈程度等。②皮瓣血管蒂观察： 对全部皮瓣进行解剖，观察皮瓣血管蒂通畅情况观察。
2 结果
10块兔右下腹壁游离皮瓣中有2块最终部分成活，8块最终完全失活。2块最终部分成活皮瓣观察：术后12 h皮瓣边缘逐渐变红、充血、肿胀，慢慢向中央区扩展；术后24皮瓣充血、肿胀加重，并可见散在水泡；术后3 d皮瓣呈暗红，水泡变大，以皮瓣外周部分明显；术后7 d充血、肿胀减轻，但皮瓣外周部分散在暗黑色；术后21 d皮瓣外周部分暗黑色面积扩大，仅见皮瓣中央区部分存活。解剖皮瓣血管蒂见动脉通畅，静脉管壁有少许血栓形成，皮瓣外周皮下血管网充盈不明显，部分存活面积约2.0 cm×1.5 cm。8块最终完全失活皮瓣观察：皮瓣术后12 h皮瓣边缘变苍白；术后24 h皮瓣无充盈；术后3 d皮瓣暗褐色，干燥；术后7 d皮瓣暗黑色，无弹性；术后21 d皮瓣完全失活。解剖皮瓣血管蒂见动脉桥接口血栓形成，完全堵塞。
3 讨论
①临床上糖尿病足溃疡创面的修复、微细人工血管的临床应用、四肢严重软组织缺损的修复、带血管骨移植治疗股骨头缺血性坏死、全头皮撕脱再植等仍然是医学难题，虽然在本实验中用细硅胶管设计兔下腹部游离皮瓣成活率不高，但为攻克上述临床棘手难题尝试了探索性研究，相信不断努力将会最终成功。②由于本实验所用细硅胶管内壁抗凝剂不足，易致细硅胶管内血栓栓塞，因此，在下一步实验中制作的细硅胶管内壁需要覆盖一层至少能维持三周的肝素缓释层，以减少血管接合口和细硅胶管内血栓形成，以确保皮瓣存活率。③兔下腹部皮肤很薄，皮下血管网缺乏脂肪组织支撑，完全游离的皮瓣制作比较困难，而且易至术后皮瓣血管摩擦挤压，增加皮瓣血管危象。如选用狗等较大动物，并用背部皮瓣，其存活率将会明显提高。
4 结论
用细硅胶管桥接游离皮瓣移植皮瓣有存活可能，为提高皮瓣存活率必须提高导管的抗凝性。
参 考 文 献
［1］ 王玉珍,许樟荣.第五届国际血管外科暨第一届国际糖尿病血管疾病会议(糖尿病足部分)纪要.中华糖尿病杂志,2005,(02).中华糖尿病杂志,2005,13(2):152-153.
［2］ Nalini Singh， David G. Armstrong， Benjamin A. Lipsky. Preventing Foot Ulcers in Patients With DiabetesJAMA, January 12, 2005,293(2)：217-228.
［3］ 吴培义, 李承青.老年糖尿病足的治疗.中国老年学杂志,2005,25:592-592.
［4］ Singhan T.M. Krishnan, Neil R. Baker, Anne L. Carrington, Gerry Rayman. Comparative Roles of Microvascular and Nerve Function in Foot Ulceration in Type 2 DiabetesDiabetes Care,2004,27:1343-1348.
