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[摘要] 目的 对子宫肌瘤经腹手术的治疗与护理进行总结分析。方法 采用经腹子宫次全切除术或子宫全切术、经腹子宫肌瘤切除术治疗子宫≥妊娠子宫2.5个月大小或症状明显继发贫血的子宫肌瘤患者。结果 183例患者经术前充分准备、各环节加强护理,术后恢复较顺利、伤口甲级愈合,平均住院11d,出院后随访3个月未发现异常。结论 护理对子宫肌瘤手术治疗患者的恢复具有一定辅助作用。
[关键词] 子宫肌瘤;手术;治疗护理
[中图分类号] R713.4;R737.33 [中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-148-02
子宫肌瘤是女性生殖器系统中最常见的良性肿瘤,主要由平滑肌细胞增生而成,根据肌瘤在子宫上的生长部位不同,分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。随着近年来医疗技术的发展,子宫肌瘤治疗手段渐趋多样,除了传统的手术治疗方法外,介入栓塞治疗、腹腔镜辅助子宫切除术、宫腔镜子宫黏膜下肌瘤摘除术及药物治疗等应用于临床、为该类疾病的治疗提供了可供选择的不同方法,但是传统的经腹手术仍然是治疗的主要手段。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年7月~2008年6月收治的经腹手术治疗、病理检查确诊子宫肌瘤患者183例,年龄34～59(44.20±5.11)岁,其中110例患者年龄在39～47岁间,占统计病例60.10%;肌瘤个数平均2.83个、最多23个,4个及其以下134例、占73.22%。
1.2临床症状
患者临床症状主要有如下一至数种,包括月经紊乱113例,占61.75%;贫血69例,占37.71%;月经量增多67例,占36.61%;痛经49例,占26.78%;腰酸或者腹痛47例,占25.68%,腹胀或者尿频31例,占16.94%;下腹部包块9例,占4.92%。
1.3手术条件
子宫≥妊娠子宫2.5个月大小或症状明显继发贫血者。入选患者无重要脏器疾患、无高血压,术前宫颈巴氏涂片细胞学检查均不超过Ⅱ级(含ⅡA和ⅡB级)并经妇科检查、B 超、诊刮等确诊为子宫良性病变,对宫颈恶性病变或者癌前病变患者不做统计。
2手术与护理
2.1 术前准备与护理
向患者介绍子宫肌瘤及其相关基本知识,解释手术的必要性和术后效果,介绍可能出现的并发症及其预防措施,树立其战胜疾病的信心。针对患者对手术创伤、疼痛及预后的焦虑做好心理护理,以热情的态度、亲切的语言经常与其交流,及时了解患者心理变化,尽力帮助解决困难,以赢得患者及其家属的信任,积极配合治疗。向患者宣传术前准备的重要性,保证患者营养,采取高热量、高蛋白、高维生素饮食,以增强其体质,适应手术消耗。解释好术前检查如肝肾功能常规检查、胸片、心电检查及用药目的,避免患者对检查和可能出现的药物不良反应的疑虑。做好术前准备,如术前3d常规阴道冲洗、术前常规灌肠、禁食、留置导尿、备皮及术前麻醉准备等。
2.2麻醉与手术
全身麻醉或连续硬膜外麻醉。经腹子宫次全切除术或子宫全切术,经腹子宫肌瘤切除术。其中子宫及双附件切除术87例,子宫及单附件切除术24例,子宫次全切除术47例,子宫肌瘤切除术25例。在子宫切除手术中,如果肌瘤生长部位、大小可不影响手术进行,即不先剜除肌瘤结节,可减少术中出血量和缩短手术时间;如果肌瘤结节较大,生长在峡部或向阔韧带生长,为能顺利处理血管及主韧带,避免损伤输尿管,需先将瘤核剔除恢复子宫正常位置后再行手术。
2.3 病理结果
183例患者术后病理情况统计:肌壁间肌瘤89例(占48.63%),浆膜下肌瘤53例(占28.96%),混合型肌瘤22例(占12.02%),黏膜下肌瘤19例(占10.38%);患者中有21例(占11.48%)子宫肌瘤变性,其中玻璃样变12例(占6.56%),囊性变6例(占3.28%),肉瘤变2例(占1.09%),钙化1例(占0.55%)。
2.4术后护理
首先加强麻醉后护理和术后观察,患者回病房后需专人负责,及时了解患者手术情况,去枕平卧6～8h,以防头痛和意外的发生。后可取半坐卧位,以减轻腹壁肌张力和疼痛,利于切口渗出液的引流。每15～30分钟测血压1次至血压平稳,每4小时测体温、脉搏、呼吸1次。还要注意观察伤口有无渗血,阴道有无流血,发现异常及时汇报医生,患者中有1例术后阴道残端出血经及时报告医生重新缝合而止血。其次加强术后活动,患者清醒后鼓励其经常翻身,多活动下肢,以利于血液循环。告知其术后24h即可离床活动,以促进肠功能的恢复和预防下肢血栓性静脉炎、减少肺部并发症的发生、防止肠粘连。但要告诫患者下床活动时活动要适度,并要保持大便通畅,以防止腹压过度引起残端出血或切口崩裂,病例中有3例患者术后排便疼痛自行好转。对体质较差、全子宫及双侧附件切除的患者,可缓迟下床活动时间。双侧附件切除的患者中术后有47例出现不同程度的失眠、潮热、出汗、恶心等症状,经适度补充雌激素而好转。第三是加强饮食护理,手术和麻醉可影响胃肠功能,使肠蠕动减弱,发生腹胀、恶心等症状。故术后当天应禁食禁水,术后1～2d可给少量流质饮食,肠道蠕动恢复后可给高蛋白、高热量的半流质直至普通饮食,以增强体质利于康复。第四是加强留置尿管的护理,需固定好导尿管并保持其通畅,注意观察尿道、尿量,每天2次0.5%碘伏擦洗会阴保持清洁,以防止上行感染。经腹手术一般留置尿管24h,如需留置导尿超过24h,则每日应用硫酸庆大霉素8万单位加0.9%氯化钠注射液20mL进行膀胱冲洗。第五是注意口腔卫生,做好口腔护理。
3结果与讨论
子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤(leiomyoma of the uterus),如果将微小平滑肌瘤计算在内30岁以上妇女的发病率高达70%[1],严重影响妇女的健康。治疗子宫肌瘤是否手术、采用何种手术方式需根据病人年龄、生育要求和肌瘤的生长部位、大小、单发、多发及有无合并症等综合考虑,并要充分听取患者意见,尤其是尚未绝经需双侧卵巢切除的患者更要充分沟通。决定手术治疗前要充分估计病情的复杂性和手术的困难程度,不强求于一种术式,术中全面探查,亦不强求缩短手术时间。经腹手术治疗技术操作比经阴道手术相对简单,对有附件粘连、肌瘤体较大或有其他病变者也能较易处理[2],183例患者术前充分准备、各环节加强护理,术后恢复较顺利、伤口甲级愈合,平均住院11d,出院后随访3个月亦未发现异常。
对于子宫增大但不超过2个月妊娠子宫大小、症状不甚明显、近绝经年龄或者全身情况不适合手术的子宫肌瘤患者,可给予拮抗雌激素、拮抗孕激素药物治疗。抗雌激素类药物第一类是雄激素类,如丙酸睾丸酮注射剂可直接对抗雌激素的作用使子宫内膜萎缩并收缩子宫平滑肌瘤而减少出血,还可使近绝经期妇女提前绝经;另一类药物是促性腺激素释放激素(GnRH,又称促黄体生成素释放素LHRH)的类似物,重复给予大剂量的GnRH或其高活性类似物如醋酸亮丙瑞林,首次给药后可立即产生一过性的垂体-性腺系统兴奋作用,然后抑制垂体生成和释放促性腺激素即卵泡刺激素(FSH)和促黄体生成素(LH)。还进一步抑制卵巢对促性腺激素的反应,降低雌二醇的生成[3]。醋酸亮丙瑞林的促LH释放活性约为GnRH的100倍,它的抑制垂体-性腺系统功能的作用也强于GnRH,再加之缓释恒定地向血液中释放醋酸亮丙瑞林,可有效地抑制垂体-性腺系统的功能。连续使用3~6个月可使患者经量减少或者闭经,纠正贫血、缩小肌瘤,但停药以后子宫肌瘤还可逐渐增至原来大小。拮抗孕激素的药物如米非司酮可与孕激素竞争受体,拮抗孕激素的作用,但长期服用也有拮抗糖皮质激素的副作用。
近年来对子宫肌瘤的新治疗方法较多,腹腔镜下手术由于创伤小、出血少、对腹腔干扰少、且术后恢复快,亦逐渐成为基层主要术式,无论浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤,均可于腹腔镜下剔除或在镜下做子宫切除。腹腔镜下肌瘤剔除术适用于2～3个浆膜下和肌壁间肌瘤,并且直径小于6～7cm者[4],但术后肌瘤复发率较高,可能与术中不能触诊子宫、难以发现肌壁间小肌瘤有关[5],另对于肌瘤过大、过多,腹腔镜还是存在一定的困难。
[参考文献]
[1] 李玉林. 病理学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2005:302.
[2] Malzoni M, Spina V, Perniola G,et al. Laparoscopic surgery in treatment of stage IIb cervical cancer after neoadjuvant chemotherapy.A case report and review of the literature[J]. Eur J Gynaecol Oncol,2003,24(5):393-397.
[3] 杨宝峰. 药理学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2005:351.
[4] Dessolle I, Soriano D, Poncelet C,et al. Determinants of pregnancy rate and obstetric outcome after laparoscopicmyomectomy for infertility[J]. Fetil Steril,2001,76:370.
[5] 杨隽钧,向阳. 微创手术治疗子宫肌瘤的疗效与评价[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2004,20(8):508.
(收稿日期:2009-02-03)
