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[摘要] 目的 通过快速注射造影剂多期动态增强扫描对小肝癌的研究,进一步提高对小肝癌的定性诊断。方法 回顾分析26例35个病灶经证实的小肝癌的影像学资料;扫描采用飞利浦MX8000IDT 16排螺旋CT进行检查,增强扫描是快速注射造影剂100～120mL,速率达到4～4.5mL/S,分别于动脉早期18s、动脉晚期30～32s、门脉期55～60s、平衡期180s及延迟期5min等多期动态行全肝扫描,然后对病灶在不同时相的图像进行分析、对比。结果 本组26例35个病灶中肝右叶25个,肝左叶10个;动脉早期呈高密度为12个(平均CT值为73.6HU);动脉晚期呈高密度病灶为21个(CT值平均83.2HU);门脉期为低密度病灶有25个,呈稍高密度病灶6个,等密度病灶4个,平衡期180s或延迟期5min病灶均呈低密度,2个病灶多期增强均未见强化。结论 MDCT多期动态增强扫描能提高小肝癌的检出率。
[关键词] 小肝癌;体层摄影术;X线计算机
[中图分类号] R814.42[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-155-02
小肝细胞癌(SHCC)是指单个病灶直径小于或等于3cm的肝癌。约85%肝细胞癌患者患的病毒性肝炎或肝硬化,其过程是肝炎-肝硬化再生结节-腺瘤样增生-不典型腺瘤样增生-早期肝细胞癌-进展期肝细胞癌[1]。肝癌的早期诊断和治疗是提高病患者生存率的重要途径,也是临床不断探讨的课题。对于典型小肝细癌用常规的双期或三期扫描即可诊断,但对于不典型的病例,增加动脉早期与平衡期使我们采集更多、更全面及更准确的信息,这样我们将对小肝癌的影像学表现有进一步的认识和提高。
1材料与方法
1.1一般资料
收集本院2007年9月～2009年3月的经手术及穿刺证实小肝癌26例,其中男18例,女8例;年龄26～64 岁,平均45岁。26例病患者都有慢性肝炎病史,其中24例临床上有明确的肝硬化病史,肝功能异常为10例,6例甲胎蛋白阳性,其中有1例明显升高,3例皮肤黄染,乏力、体重减轻12例,无症状或体检发现8例。
1.2检查方法
26例患者均行MDCT平扫及多期增强扫描。采用飞利浦MX8000IDT 16排螺旋CT,用0.75X16准直器宽度,电压120KV,电流220mA,层厚5mm,层距5mm,螺距为1,扫描范围为全肝脏,先平扫,再静脉快速注射300mgI/mL的非离子型对比剂100～120mL,速率达到4～4.5mL/s,分别于动脉早期18s、动脉晚期30～32s、门脉期55～60s、平衡期180s及延迟期5min多期动态增强扫描。扫描后再用1mm层厚重建,在工作站对图像进行处理,选定病灶和正常肝组织为兴趣区,对同一兴趣区分别在不同时相的图像上测量、对比。
2结果
本组26例35个病灶中肝右叶25个,肝左叶10个;2病例有3个病灶均位于右叶,5个病例均有两个病灶(图2);动脉早期有12个病灶强化,平均CT值约73.6HU,7个病灶较均匀明显强化,边界较清晰(图1),部分病灶密度欠均匀,内见斑点状密度更低区(图2),其中1例病灶内呈分隔状轻度强化,1例病灶内呈小片模糊状轻度强化;动脉晚期呈高密度病灶为21个,CT值平均83.2HU,13个病灶呈均匀强化,边界清晰,8个病灶强化欠均匀,内见小斑点状密度更低区,边缘亦略模糊,而动脉早期呈轻度强化的2个病灶在晚期呈低密度;门脉期呈低密度的病灶有25个,平均CT值约58.4HU;呈高密度病灶6个,病灶相对正常肝质密度稍高,密度均匀,边缘略模糊;等密度病灶4个(图3b),病灶与正常肝质无法区分;在平衡期33个病灶与正常肝质相比,呈较明显低密度,但有2个病灶在延迟期密度才减低与正常肝质呈稍低密度(图4),且病灶部分密度与其周肝质较接近;有2个病灶多期增强均未见强化,但其内密度欠均匀,调节窗宽窗位见小斑点状密度更低区;增强后病灶呈低密度的肿瘤,其内密度欠均匀,并见多发小点状密度更低区,可作为少血供的肝癌的特征[1]。
3讨论
由于MDCT的使用,多期动态增强扫描成为可能,MDCT不仅扫描速度快,图像呼吸运动伪影少,分辨率提高。因为肝脏特殊的双重血供以及肝癌的动脉供血的特点,能准确地把握动脉期的影像学表现是提高小肝癌诊断的关键。现利用快速注射对比剂能获得准确的动脉期图像。Murakami[2-4]等指出动脉早期CT成像显示明显的肝动脉强化,极轻微的门静脉强化,而且没有肝静脉及肝实质的强化,而动脉晚期表现为门静脉显示,轻微的肝实质强化,而没有肝静脉的强化。大部分的小肝癌血供丰富,主要由肝动脉供血,而肝实质主要由门静脉供血,在动脉期病灶强化明显与正常肝质之间有明显密度差异,门脉期肝实质强化达到峰值,而小肝癌下降为低或等密度,延迟期病灶密度进一步下降为低密度,呈“快进快出”的强化曲线特征[5],但仍然有少部分的小肝癌的影像表现缺乏特征性。
由于小肝癌的发生、发展较为复杂,病灶内可有瘤内坏死、脂肪性变、透明细胞性变、出血、纤维化等,还有癌细胞分化程度不同造成其血供出现动态变化等特点,所以小肝细胞癌的CT表现也呈现多样性;“快进快出”是小肝癌典型的强化模式表现,但少部分病变的CT表现欠典型,诊断有一定的难度。本研究结果表明,快速注射对比剂35个病灶在动脉早期呈高密度病灶为12个,检出率为34.2%。动脉晚期检出病灶为21个,检出率为60%,双动脉期的检出率达94.3%,在动脉早期呈轻度强化的两个病灶在动脉晚期呈低密度改变,可见双动脉期对不典型病灶的检查有相当的重要性;25个病灶在门脉期呈低密度,占71.4%,但仍有少部分病灶在此期呈等密度或稍高密度改变,在平衡期或延迟期密度才与正常肝质相对低密度,所以后双期的扫描也是必要的,目的是为了更明确地诊断不典型的小肝癌,尽可能地减少误诊、漏诊。
对于CT表现不典型的小肝癌需与肝血管瘤、肝局灶性结节增生及肝炎症假瘤鉴别。肝血管瘤动脉期病灶呈边缘环状或结节状明显强化,其程度与主动脉相仿,而小肝癌的动脉期强化程度不如血管瘤,门脉期及延迟期肝血管瘤强化范围渐扩大,且密度较正常肝质高,以此亦可与小肝癌鉴别;肝局灶性结节增生即使小病灶平扫中央可见裂隙样低密度区,增强动脉期病灶除裂隙样低密度区无强化外,余病灶明显均匀强化,门脉期病灶密度减低与正常肝质呈稍低或略高密度,延迟期病灶呈稍低密度,内低密度隙也强化,所以延迟期病灶密度均匀,且部分病灶的中央或周边可能增粗迂曲的供血动脉,但小肝癌内密度更低区在增强过程中均无局灶性结节增生内低密度区的强化模式;肝炎症假瘤在动脉期强化不明显,病灶在门脉期及延迟期强化较明显,其周围肝实质可见小片状强化带,而小肝癌周边无此特征。
快速注射造影剂MDCT多期动态增强扫描能提高小肝癌的检出率,尽可能地减少误诊、漏诊,使患者得到早诊断、早治疗。
[参考文献]
[1] 卢炳丰. 小肝癌的病理与螺旋CT诊断[J]. 实用放射学杂志,2005,21(6):648-651.
[2] Murakmai T, Kim T, Takamura M, et al. Hypervascular hepatocellular carcinoma detection with double arterial phase multo-detectorrow helical CT[J]. Radiology,2001,218(3):763-767.
[3] LIL,LIU LZ, XIEZM, et al. Multi-phasic CT arterrial portography and CT hepatic arteriography improving the accuracy of live cancer detect[J]. World J Gastroenterol, 2004, 10(21):3118-3121.
[4] Foley WD,Mallisee TA,Hohenwalter MD, et al. Multi-phasic hepatic CT with a multirow detector CT scanner[J]. AJR Am J Roentgenol,200, 175(3):679-685.
[5] 严福华,周康荣,沈继章,等. MR和CT动态扫描对小肝癌强化特征的比较研究[J]. 中华肿瘤杂志,2001,23(5):413-416.
(收稿日期:2009-06-11)
