【www.zhangdahai.com--调研报告】
"现在，很多慢性乙肝病人都在服用核苷（酸）类抗病毒药物进行治疗，而这类药必须长期服用。 《乙肝治疗指南》说“至少服用一年”。其实，服用一年远远不够，往往需要三年以上。然而，随着服用时间的增加，乙肝病毒可能会发生耐药变异。一旦出现这种情况，就可能导致治疗失败，甚至使病情加重。
近几年来，肝病专家提出了预防变异、预测疗效、调整用药等优化治疗和个体化治疗方案。这些都是治疗慢性乙肝的重要策略，病人有必要了解。下面，就让我们一起来解读。简而言之，病人要做的，就是必须牢记四个“点”，并与专科医生定期沟通，确保顺利治疗，将与乙肝病毒的战斗进行到底。
第一个点：起点
慢性乙肝治疗犹如赛跑，起跑出了问题，后面的赛程就不会顺利，结果肯定也不会理想。
乙肝病毒感染者何时开始抗病毒治疗呢？这应该是专科医生回答的问题（请注意“专科”二字）。但是，中国的乙肝病毒感染者实在太多了，情况非常复杂，由于医疗环境和条件不同，再加上病人求治心切，要么不重视，要么就自己擅自做主，听信偏方验方，轻率吃药，胡乱地治疗。这样治疗起点就出现了问题，可能过早，也可能过晚，甚至有些病人到了肝硬化才来医院求治。
关于抗病毒治疗的起点，世界上各国制订的《乙肝治疗指南》基本相同：
①HBeAg阳性慢性乙肝病人治疗的起点是：转氨酶（ALT）＞2×ULN，即ALT＞2倍正常值上限，我国ALT正常值上限为40单位，也就是说，病人的ALT＞80单位；同时，乙肝病毒DNA≥105拷贝/毫升。
②HBeAg阴性慢性乙肝病人的治疗起点是：ALT＞2×ULN，乙肝病毒DNA≥104拷贝/毫升。
如果没有达到上述要求，应当进行肝脏组织学检查（肝穿刺），证明肝脏有明显的炎症或纤维化，也可治疗。这里重点提醒的是，慢性乙肝病毒携带者、偶尔ALT轻度升高者、ALT升高但乙肝病毒DNA水平在治疗起点以下，不要轻易开始抗病毒治疗。
★根据我国2010年12月新版《乙肝指南》，如果病人年龄在40岁以上，乙肝病毒 DNA大于104拷贝/毫升，ALT超过正常值上限（大于40单位），就可开始抗病毒治疗，考虑给予抗病毒药物抑制乙肝病毒的复制。这是因为，乙肝病毒DNA水平升高可明显增加肝癌的发病率。这里强调的是年龄一定大于40岁，没有特别强调必须进行肝脏病理学检查。当病人年龄小于40岁，ALT大于40单位，小于80单位时，且没有做肝脏穿刺获得病理学证据，是不可随意给予抗病毒药物的。
第二个点：预测点
服用某种抗病毒药物后，乙肝病毒DNA水平下降越快、下降幅度越大，远期疗效就越好，病毒变异的可能性越小。
通过抗病毒治疗，乙肝病毒DNA水平能不能下降？何时下降？下降多少？这些指标可以预测服用药物的远期疗效，也可以预测乙肝病毒发生变异的可能性。请记住：服用某种抗病毒药物后，乙肝病毒DNA水平下降越快、下降幅度越大，远期疗效就越好，发生病毒变异的可能性越小。
目前，最常用的四种口服抗乙肝病毒药物，其疗效预测点各不相同：拉米夫定服用到16周、替比夫定服用到24周、阿德福韦服用到48周，是合理的疗效预测点。
如果在这个“点”监测的乙肝病毒DNA水平达到阴性或检测不到，则可预测，口服药物两年或更远期的疗效会良好，这期间病毒变异率很低，因此不需要改变原有的治疗方案，病人可持续服用。
因为恩替卡韦抗病毒能力强，病毒变异率低（基因耐药屏障较高，服用5年病毒变异率仅为1.2%），只需按一般的监测规律进行即可，没有必要列出合理的疗效预测点。
为什么把拉米夫定的“合理疗效预测点”定为服用16周、替比夫定定为24周、阿德福韦定为48周呢？这当然是从大量临床研究中获得的。如拉米夫定所致的病毒变异率较高，它的抗病毒活性又较强，但能早期取得良好效果，病毒变异率并不高，所以其合理的疗效预测点为16周，它也是可以接受的初治药物；阿德福韦抗病毒活性发挥较慢，病毒变异率较低，所以把服用48周定为“合理的疗效预测点”是恰当的。
病人为什么要牢记合理的疗效预测点呢？因为大多数慢性乙肝病人是在医院外服用药物，较方便安全，又因为没有症状，或仅有轻微不适，病人往往以为只要每天坚持服用就不会出现问题，继而忽视了监测乙肝病毒DNA。其实，这几种核苷（酸）类药物起效的时间不同，抗病毒活性也不同，服用后病毒变异率更不同，这些药物只是抑制乙肝病毒复制，并不能彻底清除乙肝病毒。不定期监测乙肝病毒DNA，就不知道病毒在病人体内是否老实或服输了。它们是否已经改变策略（基因变异）与病人为敌，谁也不知道，只有监测乙肝病毒DNA，才能提前了解。因此，病人除了进行常规的监测外（一般每1~3个月监测1次），还必须记住“合理的疗效预测点”，即使常规监测忘了，合理的疗效预测点也绝对不能忘记。
第三个点：转折点
在合理的疗效预测点监测情况下，如果乙肝病毒DNA水平下降不理想，甚至没有下降，那么可以预测该药的远期疗效欠佳，或者可能要发生病毒变异，这时，医生会提前改变原有治疗方案，更换或加上另一种抗病毒药，实现优化用药，以期达到理想疗效并预防病毒变异，这就是治疗的转折点，或称“拐点”。
在合理疗效预测点之前的监测，即使发现乙肝病毒DNA下降不理想，也不要着急，关键是看预测点水平。由此可见，病人的“拐点”是从合理的疗效预测点获得的。在合理的疗效预测点检测乙肝病毒DNA非常重要，病人千万记住。换药或加药后仍然需要监测乙肝病毒DNA。专科医生都希望病人没有这个“拐点”，不用换药或加药，用一种药就一用到底，直到痊愈；但是，很多病人的治疗是不顺利的，往往需要改变策略。乙肝治疗是一项艰难的长期的工作，没有病人的默契配合，只有医生“使劲”是很难完成的。
第四个点：终点
这里的终点，其实就是停药时间。监测乙肝病毒 DNA水平，优化用药，减少或避免病毒变异，从而使乙肝病毒DNA复制被充分抑制，病人获得最大程度的康复。
那么，何时可以停药？现在不是提倡服药一辈子吗？这就出现了治疗终点问题。
（1）理想的治疗终点：通过抗病毒药物的应用，病人的HBsAg转阴或检测不到，最好发生抗-HBs转阳（这叫做HBsAg/抗-HBs血清学转换）。但这个比较难达到。应用聚乙二醇干扰素治疗乙肝48周，HBsAg转阴率只有10%左右；长期服用核苷类抗病毒药物（5年左右），HBsAg转阴率为1%~3%。这个终点尽管难于达到，但不要放弃，一旦实现，乙肝就基本治愈了。有人将理想的治疗终点称为“金牌”，因为乙肝用药犹如赛跑，如果你跑得优秀，就会将金牌收入囊中。达到这个终点后，也需巩固治疗6个月以上。目前，一些医院开展了定量检测HBsAg项目，如果发现HBsAg次递下降，那是很有希望的，一定要坚持治疗下去，以期获得这枚“金牌”。
（2）满意的治疗终点：指的是通过抗病毒药物的应用，HBeAg阳性乙肝病人HBeAg转阴，而后抗-HBe转阳。当然，乙肝病毒DNA已转阴或检测不到，尽管HBsAg没有转阴，也是满意的治疗终点。因为病人体内的乙肝病毒水平明显下降，病情大多稳定，复发率也降低了，再继续巩固治疗6~12个月就可停药。有人形象地将达到满意的治疗终点称为得到了“银牌”。
在临床上还可见到这种情况：HBeAg虽然转阴了，但始终不发生血清学转换（抗-HBe不转阳），这种情况不能叫满意的治疗终点，或者说只是得了半块“银牌”，还需要继续用药，力争抗-HBe转阳，拿到整块“银牌”。
（3）有益的治疗终点：有人将此称为基本的治疗终点。HBeAg阴性或阳性乙肝，通过抗病毒治疗，只是乙肝病毒 DNA转阴或者检测不到，虽然HBeAg不消失，但肝脏功能（ALT）正常了，病人也没有症状，这就是基本的治疗终点，有人将其称为“铜牌”，质量逊于金银牌。
应当指出，这时不能随意停药，虽然基本的治疗终点不能算真正的终点，但毕竟是有益的（乙肝病毒被抑制），还要继续用药。有时用了4~5年，仍然是这种结果，达不到“满意的治疗终点”，更达不到“理想的治疗终点”，怎么办？乙肝病毒被抑制，病情已较稳定，或因其他原因，病人要求停药，这时可慎重停药或试着停药。停药后要密切观察和监测（达到任何治疗终点停药后都需要密切监测），因为一达到“有益的治疗终点”就停药，复发的可能性很大，不监测不得了。
复发了怎么办？非常简单：再请医生用抗病毒药治疗，不可灰心丧气。对慢性乙肝就是要打持久战，所有的病人都应有这种心理准备。【110531】"
