【www.zhangdahai.com--其他工作总结】
医院感染已成为当今世界普遍关注的一大公共卫生问题，其难治性及较高的发病率和病死率成为临床实践中有待攻克的新课题。世界卫生组织（WHO）1983―1985年在四大洲14个国家对拥有250－750张病床的医院进行了医院感染调查，结果显示各国的感染率在3％－12％之间，平均为8.7％［1］。医院感染不仅造成病人住院期延长，提高了病死率，给病人生命和健康带来极大威胁，而且经济损失严重。有调查表明，我国医院总感染率在5％－18％之间［2］，所造成的各种损失也相当可观。2005年我们对廊坊地区的14家二、三级医院的医院感染现患率进行了调查，为当地建立并完善医院感染监测系统，早期发现、预测可能的疾病（医院感染）爆发、流行，提供科学的依据。
1对象与方法
1．1调查对象
2004年1月18日0时―1月30日24时，以廊坊市3所三级医院、11所二级医院中的所有住院病人，包括当天出院病人，不包括当天入院病人为调查对象。
1.2定义
入院48h后发生的，伴有发热、咳嗽、腹泻、尿频和局部伤口的红肿热痛症状中之一，同时符合卫生部《医院感染诊断标准（试行）》中所列条件者，即为医院感染病例（包括临床诊断和实验室确诊）。不包括在医院获得出院后才显示的感染以及医疗机构中工作人员的职业性感染。
1.3调查方法及内容
采取便利抽样［3］的方法。每40个床位配备1名调查员，调查员由医学院校临床实习医生组成。正式调查前，对调查员进行医院感染专业知识培训。对所有调查对象采用床旁调查、身体检查与病案调查相结合的方法搜集资料。调查内容主要为医院开展医院感染监测工作的情况、病人基本情况、病人患病及治疗情况、病人医院感染情况等。
1.4质量控制
在有关专家指导下，设计统一的调查表、记录表，制订搜集整理资料的统一标准。
1.5资料分析
用Epiinfo2002软件建立数据库录入病案资料。采用描述性流行病学分析，描述医院感染病例的发病情况、科室、病种和部位、医院感染发生率等，并分析医院感染发生的危险因素。
2结果
2.1一般情况
本次调查的14家医院的床位数占全市医疗机构总床位数的45％，技术人员数占总数的近70％。截止到调查开始前，被调查医院中的大部分都已开展医院感染监测工作，但只有1家医院设立了专门负责医院感染监测工作的科室，其他医院的监测工作大部分归口在卫生保健科（防保科）。在人员设置方面，有4家开展医院感染监测工作的医院未配备专职工作人员从事此项工作。在与部分从事此项工作的工作人员的座谈中了解到，部分人员明显缺乏医院感染的基本常识，主要表现在概念不清、分类不明，甚至不知道如何开展医院感染的监测工作。
共调查住院病例1911例，其中男性1058例，女性853例。≥60岁占24.2％；20－岁、30－岁、40－岁和50－岁年龄的病例均超过10％。
2.2病例入院诊断
1911例住院病例的入院诊断前5位分别为伤害呼吸系统疾病、妊娠、生产及产褥期、循环系统和神经系统疾病。其中二级医院的住院病例前5位疾病为伤害、呼吸系统、妊娠、生产及产褥期疾病、神经系统和循环系统疾病，共占住院病例的�83.6％；三级医院住院病例，前5位为呼吸系统，伤害、肿瘤、循环系统、消化系统疾病，共占住院病例的61.9％。
2.3住院病例医院感染情况
2.3.1性别、年龄分布1911例住院病例中，医院感染确诊病例173例，现患率为9.1％。其中男性现患率为10.0％，高于女性的7.9％。现患率以5岁以下年龄组最高，达16.5％，20－岁年龄组最低，为6.4％，60岁以上年龄组的医院感染现患率低于40－岁和50－岁年龄组。
2.3.2医院分布二级医院的医院感染现患率为8.3％，低于三级医院的9.7％，医院感染现患率最高的为廊坊市中医医院，达23.5％，最低的为永清县医院，为0.0%。
2.3.3科室分布血液科医院感染的现患率最高，为42.3％，而其中大部分为中医医院血液科的病例（25例，占血液科医院感染病例总数的75.8％）；儿科、内科、神经内科分别为16.1％、12.5％、10.2％，消化科与内分泌科均为7.7％。手术科室中，以泌尿外科最高，为11.9％，其次为胸外科、普外科和骨科，分别为8.3％、7.6％和7.4％。
2.3.4感染部位分布在173例医院感染病例中，上呼吸道感染77例，占医院感染病例总数的44.5％，下呼吸道感染28例，占16.2％，其他依次为：消化道感染21例，占12.1％，泌尿道感染11例，占6.4％，手术切口感染12例，占6.9％，皮肤和软组织感染6例，占3.5％，其他感染18例，占10.4％。
2.3.5抗生素使用情况在1911例住院病例中，能够明确提供是否使用过抗生素记录的有1807例，其中使用抗生素的病例为1354例，占75.0％。使用抗生素病例中，72.3％为治疗用药，27.7％为预防性用药（表1）。近50％的病例在住院后2d内开始使用抗生素。在130例抗生素使用和医院感染发生日期均明确的病例中，25例在发生医院感染之后使用抗生素，63例在医院感染发生之前使用抗生素，42例使用抗生素和发生医院感染在同一天。
2.3.5住院时间和医院感染的关系医院感染现患率随住院时间的延长而增加。67.1％的医院感染病例发生在住院7d以后（表2）。82.1％的医院感染现患病例出现过发热，而非医院感染病例只有12.9％出现发热。咳嗽、腹泻和尿频在两者之间也有差别（表3）。如采用发热作为医院感染的筛查指标，其敏感性为82.1％，特异性为87.1％，其他症状和体征的敏感性较差，但特异性较强（表4）。
3讨论
3.1医院感染调查方法
本次调查之所以采用现患率调查的方法，是因为廊坊市此前从未开展过全市性医院感染调查，辖区内医院也未进行统一的、长期的医院感染监测，缺乏对当地医院感染现状的全面了解。1983年世界卫生组织发起的全球性医院感染调查及我国1986年建立全国医院感染监测系统的初期，都是采用现患率调查。现患率调查能在短时间内了解当地医院感染现状，为开展进一步的医院感染研究及长期、系统的医院感染病例监测提供依据。但现患率调查不能了解感染率的时间分布，如能进一步采取连续性监测可解决这一问题。
3.2医院感染现状
①医院感染现患率：廊坊市14家医院的医院感染现患率为9.1％，与文献报道的国内医院感染率为9.7％［4］基本一致，但远高于2.01％的医院感染报告率。全国193所医院感染现患率调查结果显示，我国人次现患率和例次现患率分别为�5.22％和5.58％［5］。伍南等［6］报道2001年现患例次发病率为�7.83％，提示我国医院感染的日常监测可能存在严重的漏报现象。
②年龄分布：医院感染以儿童最为严重，其中5岁以下儿童感染率达16％以上。这与儿童对许多感染性疾病普遍易感有关。在儿科及儿童医院感染病原菌传播的主要方式是人与人之间的接触传播［7］。病原菌通过人体排泄物如粪便、唾液、鼻腔分泌物、尿液传播［8］，特别是通过医护人员的手接触传播［9］。儿童对排泄物缺乏自理能力，易使带菌分泌物暴露于环境中，而易造成病原菌的传播［10］。本次调查中60岁以上病人的医院感染率较低，仅为7.6％，低于50－岁组的10.4％，与以往的报道不相吻合。进一步分析发现，两组病例的疾病构成不同，50－岁组病例主要患有糖尿病、肿瘤等疾病，这些疾病本身即易发生医院感染，而60－岁组病例主要以老年退行性疾病为主。
③医院分布：二、三级医院医院感染现患率之间的差别不明显，但个别医院的医院感染现患率相对偏高或偏低，如广阳区妇幼保健院因主要为儿科与妇产科病人，而儿童的医院感染现患率较高，从而造成该院总感染率升高；三河燕郊医院的医院感染患者大部分为骨伤科病人，这部分病人住院时间长，造成医院感染机会增多。三级医院中中国石油天然气集团中心医院的医院感染现患率较低，仅为3.4％，这是因为该院病房楼采取100级净化系统，且该院医院感染控制工作比较扎实，是廊坊地区唯一一家单独设立医院感染办公室的医院，近10年来一直不间断地开展医院感染监测。医院感染现患率最高的是廊坊市中医医院，其血液科和儿科的医院感染现患率分别高达41.7％和37.5％。究其原因主要是由于该医院为全国血液病专科医院，血液病患者的住院时间长，长期使用激素，机体免疫力低，因此容易发生医院感染。
④科室和感染部位分布：感染率较高的科室主要为血液科�（42.3％）、儿科、内科（10.2％）、神经内科（10.2％）、泌尿外科�（11.9％）。医院感染部位以呼吸道感染为主，尤以上呼吸道感染为多，上下呼吸道感染占医院感染总数的60.7％。与国内有关调查［５］基本一致。
3.3抗生素应用情况
本调查结果显示，住院病人抗生素使用率为75.0％，略低于全国85所医院抗生素使用率（79％），但与WHO要求的抗生素应用率低于30％，国家卫生部《医院感染管理规范》中提出的医院抗生素使用率力争低于50％的目标相比仍有较大差距。使用比例高的科室主要在外科，使用率普遍超过80％，而且外科预防性用药的比例较高。在抗生素使用依据方面，经验用药占87.4％，而根据药敏结果用药者仅为2.8％。本调查显示，细菌培养送检238例，送检率仅为12.6％，低于卫生部要求的细菌培养率在50％以上的标准。表明大部分医生不重视病原学诊断，习惯于凭经验用药，当治疗效果不佳时，盲目频繁更换药物，这样必然导致耐药菌株的产生，不但带来医院感染问题，同时也造成了医疗资源的浪费，加重了病人的经济负担。在本调查送检的样本中，细菌培养阳性仅54例，阳性率仅为22.7％；而真菌感染比例高达51.85％，提示有严重的耐药菌株。
3.4危险因素分析
①年龄：年龄作为医院感染的危险因素，在很多研究中得到证实。老年人随着年龄的增加，各种器官功能老化，机体免疫力降低，容易在原发病的基础上继发医院感染，但临床体征往往不典型，易被原发疾病所掩盖。本次调查老年人医院感染的现患率与其他年龄人群相比并不高，可能就说明了这一点。
②住院天数：本调查结果表明，随着住院天数的增加，医院感染的现患率也随之增高。但医院感染本身会增加住院天数。因此，是否由于住院时间的延长而增加了医院感染发生的机会，还需做进一步的研究。
3.5医院感染监测的敏感指标
调查结果显示，在医院感染病例中出现过发热的比例明显高于非医院感染病例。虽然咳嗽、腹泻和尿频与医院感染的发生也有关联，但如使用发热做为医院感染的筛查指标，其敏感性为82.1％，特异性为87.1％，而其他症状和体征的敏感性较差，但特异性较强。由此，我们认为病人出现发热症状是医院感染诊断敏感性较强的指征。
4参考文献
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(收稿日期：2007-03-17)文章编号：1004-9231(2007)06-0276-03
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