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［中图分类号］ R473.6［文献标识码］ B［文章编号］ 1672-4208(2008)01-0074-02 外伤性迟发性颅内血肿（DTIH）是指头部外伤后首次检查（脑血管造影或CT扫描）未发现颅内血肿，经过一段时间后再次检查发现的颅内血肿，或清除外伤性颅内血肿一段时间后，又在颅内不同部位发现血肿者。可分为硬膜外、硬膜下、脑室内或多发性血肿[1]。我科自1998年10月～2003年10月共收治此类病例48例，现就其临床护理观察体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组48例病例，男35例，女13例，年龄18～56岁，平均37岁；致伤原因：交通伤25例，打击伤18例，坠落伤5例，均经120急救入院，并在6小时内完成首次CT检查，初步诊断：头皮裂伤3例，脑挫裂伤28例，颅骨骨折12例（其中合并蛛网膜下腔出血者3例），硬膜下血肿2例，硬膜外血肿3例。
1.2临床表现伤后即出现头痛30例，嗜睡7例，呕吐8例，GCS评分由13～15分下降至9～12分32例，由11分下降至6分4例，逐渐出现对侧肢体肌力下降11例，失语5例，出现一侧瞳孔散大10例，外伤性硬膜外血肿消除术后意识无好转2例，48例DTIH均发生于伤后7天内。
2结果�
本组38例行开颅血肿清除术，10例行保守治疗。其中恢复良好21例，中残13例，死亡10例，占20.8%，低于同类疾病死亡率25%～50%[2]。
3病情观察
3.1 意识意识是人体生命活动的外在表现，依据GCS平分标准对患者意识作动态分析。通过呼唤病人名字、简单问话、拍打、指压眶上神经出口处、针刺或手提胸大肌外侧缘判断意识的好转或恶化。如清醒患者突然烦躁进而嗜睡，应警惕病情恶化；对首次CT检查示脑挫裂患者，如伤后昏迷无改善或意识障碍进行性加重，应警惕迟发性颅内血肿的可能。脑挫裂伤是外伤性迟发性脑内血肿的重要基础，其发生率占48%～100%[3]，本组28例脑挫裂伤患者，均有不同程度的烦躁不安或嗜睡、呕吐，其表现较入院时为重，经及时反映病情，复查CT证实迟发性脑内血肿。外伤性迟发性颅内血肿（DTIH）多位于额颞部颅骨骨折部位，患者意识状态良好，而脑脊液的外漏又减轻延缓了颅内高压症状，因此患者自我感觉良好而突然病情恶化，或经治疗述说头痛无改善。对开颅血肿清除术后所谓“麻醉未清醒”患者，应高度警惕颅内迟发性血肿的可能，及时分析原因，提醒医生复查头颅CT，协助医生及时做出正确的诊断与治疗。本组2例迟发性硬膜外血肿患者发生于对侧硬膜下血肿清除术后。
3.2生命体征监测生命体征的变化，警惕两慢一高Cushing反应：血压升高、脉压增大、脉搏有力且缓慢、呼吸变慢等颅内高压危象的出现；因低血压对脑内血肿的发生起促进作用[4]，因此对低血压患者亦应提高警惕。
3.3神经系统症状的观察瞳孔是颅脑之窗，是判断病情变化的重要指标，瞳孔大小变化、对光反射灵敏度的变化均能反应颅内病变；锥体束征等定位症状的出现亦可提示颅内血肿的出现。瞳孔不等大，初起时血肿侧瞳孔略缩小，光反稍迟钝，随着血肿增大，动眼神经麻痹，出现该侧瞳孔逐渐散大直接及间接光反应消失：视神经受损时瞳孔散大，有间接光反应存在；单纯颅中窝骨折所治原发性动眼神经损伤，其瞳孔散大在受伤时已存在，无进行性恶化表现。本组32例患者在意识障碍进行性加重的同时，出现一侧或双侧瞳孔散大，伴有不同程度的肢体运动功能障碍。
3.4 头痛、恶心、呕吐本组36例病例均有不同程度的头痛、恶心、呕吐，12例确诊为外伤性硬膜外血肿的病例头痛、恶心、呕吐等症状轻微，病人表现为嗜睡状态。如患者出现头痛进行性加重，伴有恶心呕吐频繁，均提示有颅内高压存在的可能。脱水剂的应用可缓解症状而掩盖病情，对常规应用脱水剂的患者，因脑血流粘滞度低，颅内压降低，原有高颅压因素的填塞效应消失，使已有创伤的小血管壁因内外压力差增高而破裂出血，从而诱发出血[4]。本组5例，因20%甘露醇250 ml静脉点滴，患者头痛恶心症状轻微，而出现一侧肢体偏瘫新的症状，因观察及时，报告医生予以复查CT，证实迟发性血肿，使患者得到及时诊治。
4 护理体会
4.1 心理护理耐心倾听病陪人的述说，详细回答病陪人提出的问题，了解其受伤经过，因外伤性迟发性颅内血肿多见于额颞部减速对冲伤。对颅骨骨折等症状轻微患者，指导其切勿疏忽大意，正确遵从医嘱，配合治疗护理工作；对脑损伤患者，因多有原发性昏迷或局限性神经症状，患者及家属多忧心忡忡，担心病情发展及预后，表现焦虑不安，护理人员应提供安静舒适的环境，降低不必要的负性刺激，通过耐心周到的服务、熟练的护理技术操作，建立良好的护患关系，避免纠纷的发生。
4.2 注重对患者的“对比性观察”护士应对病人作全面评估，掌握病人所处状态，随时发现新出现的症状和体征。根据患者意识、生命体征、神经系统体征进行GCS记分，对8分以下重点监护，对评分下降者提高警惕，及时通知医生复查CT。本组38例外伤性迟发性颅内血肿患者的GCS评分较入院时均有不同程度下降。
3.3 正确全面的护理树立以病人为中心的护理理念，对病人实施全面护理，勤巡视、多沟通，及时获得病情反馈信息。颅脑损伤患者常规安置其床头抬高15～30度的卧位，以利于颅内静脉回流减轻脑水肿；早期应用冰枕可使脑的代谢率下降，减少氧的需求及脑内代谢产物的蓄积。从而减轻脑水肿，降低颅内压。受伤早期冷敷，有助于控制出血，减轻水肿和疼痛[5]。对脑挫裂伤及颅内血肿患者，避免一切可致颅内高压的因素如咳嗽、打喷嚏、便秘、过度用力等，指导其进食富含纤维素、维生素、富营养、易消化饮食预防便秘；对脑脊液漏患者作好宣教，开颅手术患者重点监护，及时进行生命体征、颅内压监护并作好记录；对使用强力脱水剂者严密观察病情变化。
4.4较好的护士素质和专科护理是做好护理工作的可靠保证神经外科病人的护理是一项专业性强、技术水平高、难度较大的护理工作，对生命体征的观察应做到一丝不苟。认真细致地做好每一次记录，对每个病情变化应认真分析，当实际情况与病情不相符时，要查明原因，不能凭空臆想。带教实习时，要做到放手不放眼，对异常情况应做到准确分析、冷静、沉着，及时报告和处理。�
外伤性迟发性颅内血肿患者病死率高，致残率大，家属往往难以接受，良好护患关系的建立可避免医疗纠纷的发生；认真细致的观察与护理可及时发现病情，为诊治病人赢得时间，提高治愈率。
参 考 文 献
［1］王焕明.迟发性外伤性颅内血肿的研究进展.临床神经外科学，1999，（1）：47.
［2］赵雅度.神经病学―神经系统外伤[M].北京：人民军医出版社，2001：39-127.
［3］朱诚.颅脑损伤[M].吉林：科学技术出版社，1999：56-60.
［4］潘得岳，刘仲海，等.外伤性迟发性颅内血肿的临床特点[J].中华创伤杂志，2002，（12）：751.
［5］殷垒.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，1999：110
（收稿日期：2007-10-27）
