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【摘要】 目的 探讨前路保留终板植骨融合重建颈椎稳定性的临床疗效。方法 2002年2月至2006年8月，采用前路保留终板植骨融合重建颈椎稳定性87例，所有患者行减压或病灶清除术后保留终板植骨融合重建颈椎稳定性，其中单椎体71 例，双椎9例，椎间隙植骨融合7例。将术后第一次X线片与最后一次随访时X线片进行对比，分析融合节段高度和颈椎曲度变化情况。结果 所有病例平安度过围手术期，无手术相关并发症发生。13例于术后5～11个月内死亡，68例患者术后获得14～51 个月随访，平均28.6 个月。随访病例植骨均于术后6～9个月骨性融合，融合率100%，融合节段高度平均降低（0．65± 0.12）mm(P＞0.01)，颈椎曲度角平均降低（2．6°±0．4°）(P＞0.01)。结论 前路保留终板植骨融合重建颈椎稳定性，能较好地维持融合节段高度和颈椎曲度，是前路重建颈椎稳定性的有效方法。
【关键词】 终板；脊柱融合；颈前路；重建
Aterior cervical spinal fusion with endplate preserved and bone graft to reconstruct cervical stability
ZHENG Jia-huang，ZHANG Heng-Run，KANG Xiao-Ping et al.The People’s Hospital of Suining city. Sichuan 629000, China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical effect of preserving endplate in anterior cervical spinal fusion to reconstruct cervical stability.Methods From February 2002 to August 2006,87 patients underwent preserving endplate bone graft in anterior cervical spinal fusion to reconstruct cervical stability． All cases were underwent preserving endplate and bone graft in anterior cervical spinal fusion to reconstruct cervical stability after decompression or focus coeaning , 71 cases were underwent one vertebrae bone graft, 9 cases were underwent two vertebrae bone graft, 7 cases were underwent intervertebral space bone graft.The X-ray films of the first time after operation and the last time followed up werecontrasted .The heighth of fusion segments and the cervical curvatures were analyzed. Results No patient experienced severe complications．13 cases died between 5 months and 11 months after operation, 68 cases were followed up, Follow-up duration was from 14 to 51 months，with average 28．6 months, radiographic evidence of fusion in all cases followed up ,The fusion ratio was 100％, the average loss of height across the fused segments was(0．65± 0.12)mm and the average decrease in cervical curvature angle was( 2．6°±0．4°) Conclusion Preserving endplate in anterior cervical spinal fusion to reconstruct cervical stability can maintain the height of anterior column and the cervical curvature，which is an effect approach to reconstruct cervical stability
【Key words】 Endplate；spinal fusion；Anterior cervical approach；Reconstruction
颈前路减压或病灶清除治疗颈椎外伤、退变或病变已成为公认的有效方法，该术式可以进行椎管或神经根管减压，从而解除根性痛或脊髓受压．但减压或病灶清除术后需要进行椎间融合建其稳定性［1］。2002年2月至2006年8月，采用前路保留终板植骨融合重建颈椎稳定性87例，取得了良好的临床疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男55例，女32例；年龄21～77岁，平均43．5岁。其中颈椎病45例，颈椎间盘突出症7例，颈椎骨折及骨折脱位31例，颈椎肿瘤或肿瘤样变4例；单椎体次全切或病灶清除植骨融合71 例，C3椎体4例，C4椎体11例，C5椎体19例，C6椎体29例，C7椎体8例；双椎体次全切植骨融合9例，C4-5椎体3例，C5-6椎体5例，C6-7椎体1例；椎间隙植骨融合7例， C2-3 间隙1例，C3-4间隙1例C4-5间隙2例，C5-6间隙2例，C6-7间隙1例。
1.2手术方法
气管插管全麻，取仰卧位，颈轻度后伸。87例均选择颈前右侧斜切口，于内脏鞘与血管鞘之间进入。C 臂X 线机定位，向两侧剥离颈长肌达横突根部，显露减压或病灶清除节段的上下椎体，用撑开器撑开上下椎体，切除椎间盘及椎体软骨终板，保留椎体上、下骨性终板，行减压或病灶清除之后，取相应长度自体三面皮质骨的髂骨支撑植骨，其中植骨块长度较减压或病灶清除术后测得的间隙长度长约2 mm，植骨块深度不超过1．4 cm，植骨块宽度为所取髂骨厚度。适当长度的自锁颈椎前路钛板固定。C 臂X线机透视确认无误，放置引流管关闭切口。术后采用颈托保护8 ～ 12 周。术后第1～2 d拔除引流管，即可在颈托保护下坐起活动，复查X线片满意后出院。
1.3统计学方法
采用SPSS13.0 统计软件包进行分析。数据以均数± 标准差表示，术后第一次X片测得融合节段高度和颈椎生理曲度角与术后最后一次随访时X片测得融合节段高度和颈椎生理曲度角行总体均数t检验，P［2］：分别在融合节段上位椎体上方和下位椎体下方终板作一横线，确定上、下终板的中点，两点间垂直距离即为融合节段高度。术后第一次融合节段高度与最后一次随访时的融合节段高度之差即为融合节段高度丢失量。颈椎曲度角：颈7椎体下终板画线，寰椎前后结节中点连线，由两线的垂线相交所成的角。术后第一次所测得的角度与最后一次随访时所测得的角度之差即为颈椎曲度丢失量。随访病例均于术后6 ～ 9 个月骨性融合，融合率100%。融合节段高度平均降低（0．65± 0.17）mm (P＞0.01) ，无统计学意义。颈椎曲度角平均降低（2．6°±0.6°）(P＞0.01) ，差异无统计学意义。
3 讨论
3.1 颈椎体骨性终板的应用解剖 椎体终板是椎体在生长发育过程中，椎体上、下两面的骨骺板骨化停止后形成的呈轻度凹陷皮质壳结构。大体形态为中央区域较薄，四周边缘增厚隆起，厚约0．75～1 mm的环状骨突［1］。解剖学研究发现：椎体终板并非真正意义上的皮质骨，而是融合骨小梁组成的层状多孔结构，终板内有大小不等的孔状结构，中央区较多，而周边较少，椎体血窦与软骨终板间有直接接触，该结构占整个终板面积的7％～10％。此外，大约20％～30％的血窦与软骨终板间仅隔有小于25nm的薄层骨质，具有相当大的通透性，使其具有较丰富的血运 ［3］；同时，终板并非呈完全水平状态，而与水平面形成一夹角，称之为终板倾斜角。该角度与颈椎生理曲度密切相关．其大小由椎体的终板形态所决定［4］。生物力学研究显示，椎体最大强度存在于终板，终板能提供椎体40％～80％的凹入强度和20％～40％的硬度，起到结构性支撑作用，而终板最大强度存在于上终板后部、下终板后外侧区［5］ 。
3.2 切除终板植骨融合的弊端 颈椎前路植骨融合是重建颈椎稳定性的标准术式，为了获得良好的骨性融合，常切除终板，在椎体松质骨内修成矩形骨槽作为受骨区，随着临床长期随访，植骨块塌陷、融合节段高度明显降低致颈椎前柱高度丢失和颈椎曲度改变发生率非常高［6］。研究发现，三面皮质骨髂骨块能承受2．5～5倍体质量的负荷，大大超过正常情况下颈椎可能的载荷，而植骨块吸收致其高度降低平均仅为0．8 mm［7］，因此，单纯植骨块压缩吸收所致的融合节段高度降低是有限的，术后融合节段高度明显降低并非由于植骨块压缩变形和吸收所致，而是在压应力作用下，坚强植骨块沉陷入椎体松质骨内，是导致术后融合节段高度明显降低的主要原因，这与受骨区骨组织结构的生物力学特性有关［8］，即植骨块沉陷入椎体松质骨内是因受骨区终板切除后骨组织结构的生物力学强度降低所致。国内外学者已开展保留终板的颈前路植骨融合的实验［3］和临床研究［8、9］。
3.3 保留终板植骨融合能有效维持颈椎前柱高度 颈椎前柱是维持和保证颈椎正常力学功能的重要结构，维持前柱高度是获得颈椎正常力学功能的基础。前柱高度丢失，一方面引起脊柱渐进性变形，颈椎力学功能紊乱，使神经症状复发、融合节段相邻节段退变加速；另一方面引起脊髓渐进性变形，脊髓可能出现迂曲、折叠，产生新的症状。保留终板植骨融合由于受骨区存在皮质骨支撑结构，有效地阻止植骨块沉陷，使颈前柱高度得以维持，防止了脊柱脊髓渐进性变形，为颈椎发挥正常的力学功能奠定了基础，避免了术后神经症状复发、融合节段相邻节段退变加速和新的神经症状出现。本组病例中，融合节段高度平均降低（0．65± 0.12）mm(P＞0.01)，其原因可能与植骨块吸收有关［6］。因此，保留终板的颈椎前路融合重建颈椎稳定性，能有效地阻止植骨块沉陷和维持融合节段高度，防止脊柱脊髓渐进性变形，有利于颈椎的远期稳定。
3.4 保留终板植骨融合能有效维持颈椎曲度 正常颈椎在中立位具有一定的生理前凸弧度，这种生理性前凸增加了脊柱的弹性及稳定性，对维持颈椎正常生理功能和运动功能具有重要作用。在不同的颈椎曲度下，颈椎对承受头颅重量产生的应力分布和对外力的反应是不同的，且椎体的生物力学特性也不同，研究表明，颈椎生理曲度改变直接影响到椎管的有效容积和脊髓张力，加速融合节段相邻椎节的退变、产生新的临床症状［10］。因此，维持颈椎生理曲度是重建颈椎远期稳定性的重要前提和保障，而颈椎正常生理曲度的形成和维持是由椎问盘前高后低这一特性决定的，故维持颈椎前柱高度是维持颈椎生理曲度的基础。保留终板植骨融合，一方面由于受骨区存在皮质骨支撑结构，有效地阻止植骨块沉陷，维持了颈椎前柱高度，为颈椎曲度维持奠定了基础；另一方面，保留了终板倾斜角，有效维持了颈椎生理曲度［4］。本组病例中，颈椎曲度角平均降低（2．6°±0．6°）(P＞0.01)。因此，保留终板植骨融合重建颈椎稳定性，能维持颈椎生理曲度。
3.5 保留终板不影响植骨融合 重建节段最终稳定性靠植骨块与受骨区之间的骨性融合。终板特殊的层状多孔结构和较大的通透性能在椎体植骨界面提供良好的血供基床［3］，从而保证了骨融合的顺利完成。本组病例中，术后6 ～ 9 个月骨性融合，未出现假关节形成。因此，保留终板不影响植骨融合。
3.6 保留终板植骨融合重建颈椎稳定性的注意事项 在保留终板植骨融合时，应注意：①在处理植骨床时，将骨性终板刮成粗糙面至出现点状渗血以利于骨性融合；②在处理植骨块时，须将三面皮质植骨块修整成形状、高度、大小合适，尤其与终板倾斜角牢固匹配，使植骨块与终板紧密接触；③椎间隙撑开适度，保持对植骨块的压缩应力，使骨块与椎体终板问无明显间隙；④应尽量将植骨块安放在终板后部承力最大的区域［11］，以降低植骨块沉陷的发生，但不能超出椎体后缘以免压迫脊髓。
总之，保留终板植骨融合重建颈椎稳定性，能有效地阻止植骨块沉陷，维持颈椎前柱高度和生理曲度，防止邻近节段及整个颈椎的进一步退变，对维持颈椎的远期稳定性、恢复颈椎的生物力学功能具有重要意义，是前路重建颈椎稳定性的有效方法。
参 考 文 献
［1］ Heth JA．Hitchon PW.God VK,et al．A biomechanical comparison between anterior and transverse interbody fusion cages． 2001,26(12)：261-267.
［2］ Emery SE，Bolster MJ，Banks MA，et al. Robinson anterior cervical fusion：Comparison of the standard and modified techniques．Spine，1994,19(6)：660-663.
［3］ 任先军，梅芳瑞，周军海．颈椎终板的解剖及其生物力学特征的实验研究．中国临床解剖学杂志，1999，17(2)：172-174．
［4］ 郭永飞．陈德玉，王良意,等.颈椎椎体终板倾斜角的影像学测量，中国临床康复,2003，7（14）:2006-2007.
［5］ 李鉴轶，朱青安，原林,等.颈椎终板结构的生物力学研究. 中华骨科杂志,2004，24(2)：108-112．
［6］ 何洪波，李康华，雷光华，等．不同术式治疗单间隙脊髓型颈椎病的疗效比较．中国脊柱脊髓杂志，2005，15(2)：80-82．
［7］ Willams KD．Arthrodesis of spine．In：Canale ST ed． Compbell’s Operative Orthopaedics．9Th ed．Inc， Mossy-Year Book， 1998:2791-2813．
［8］ Kozak JA，Heilman AE，O’Brien JP．Anterior lumbar fusion options．Technique and graft materials．Clin Orthop，1994， 300(3)：45-51．
［9］ 任先军，梅芳瑞．保留终板的颈椎前路融合术．中国矫形外科杂志，2000，7(4)：337-339．
［10］ Oda I，Cunningham BW，Buckley RA，et al．Does spinal kyphotic defortuity influence the biomechanical characteristics of the adjacent to segments．Spine，1999，24(20)：2139-2146．
［11］ 李鉴轶， 赵卫东， 朱青安,等.骨密度与颈椎终板结构生物力学性质的关系．中国临床解剖学杂志,2003,21,(3): 269-272.
