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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊大部切除术在复杂胆囊切除术中的应用，以减少胆管损伤。方法 回顾性分析49例胆囊大部切除术的临床资料。结果 本组49例因Calot三角明显充血、水肿、或呈“冰冻样”粘连等，Calot三角显露困难而采用保留胆囊管，Calot三角和部分胆囊壶腹部的胆囊大部分切除术，获得满意效果。结论 腹腔镜胆囊大部切除术对难处理的胆囊良性疾病是一种非常规的手术方法，既能达到治疗目的，又能预防术中出血和胆管损伤，降低了中转开腹和胆管损伤的几率。
【关键词】
胆囊切除术；腹腔镜
通化市中心医院自2002年4月至2006年12月对49例难处理的胆囊良性疾病，采用腹腔镜胆囊大部切除术效果满意。现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组女35例，男14例，年龄31~76岁，平均52岁，其中急性化脓性胆囊炎21例，急性坏疽性胆囊炎8例，慢性萎缩性胆囊炎16例，门脉高压症合并胆囊炎2例，Mirrizzi综合征2例。病程3D~28Y。有47例并发有胆囊结石，有高血压16例，冠心病6例，糖尿病7例，肺气肿2例。
1．2 手术方法 本组均采用气管插管全麻，常规四孔法入路腹腔镜探查胆囊及其周围粘连情况，手术先用电钩从胆囊底或右肝缘分离粘连，显露胆囊。由于本组患者显露Calot三角结构困难，故紧贴胆囊壶腹与胆囊管交界处远侧前壁切开一小口，吸尽胆汁后将切口向胆囊底侧延长，用自制袋袋装法，取净结石。用电刀（19例）或超声刀（30例）切除胆囊底，体，壶腹部游离的胆囊前部，活动性出血用钛夹夹闭止血，检查无结石，游离其残口内黏膜1 cm上钛夹，继而在浆肌层残口以缝线行“8”字缝合闭合残口。对残口内黏膜有坏死或质脆无法分离的仅行化学烧灼后直接行浆肌层“8”字缝合或“U字缝扎，胆囊肝床残存黏膜采用“地毯式”电凝或化学烧灼处理。冲洗手术野，检查有无渗血，胆漏和脏器损伤，于Winslow孔置管引流。
2 结果
临床诊断均经手术和病理证实，手术时间50~230 min，平均94.4 min，全组病例顺利手术，无中转开腹，术后均恢复顺利。腹腔引流淡血性液体40~110 ml，无腹腔感染与胆漏发生。术后2～3 d拔出引流管，伤口均一期愈合，术后3～6 d出院。全组无死亡，本组40例随访2月～3年，无异常发现。
3 讨论
3.1 腹腔镜胆囊大部切除术适应症 1987年Mouret医生首次在人体用腹腔镜切除胆囊成功［1］。1991年2月云南曲靖地区第二人民医院荀祖武在国内首次独立完成1例LC后［1］，LC已经成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”，但在胆囊三角区严重充血，水肿或呈“冰冻样”粘连，或胆囊壁明显�厚与肝床致密粘连的患者，按常规LC将遇到困难并可能发生严重的并发症，或中转开腹防止并发症。笔者来用腹腔镜胆囊大部分切除术作为一种非常规的术式。其适应症是［3,4］：①急性胆囊炎的病程超过3 d以上，胆囊壁厚＞0.5 cm者；②慢性萎缩性胆囊炎，Calot三角形呈“冰冻样”粘连者；③肝硬化伴有门静脉高压症患者；④Mirrizzi综合征者。对于上述情况，若按常规LC术式操作，极易发生意外胆管损伤或出血。采用腹腔镜胆囊大部切除术避免解剖Calot三角及游离肝床面。此法可作为LC术时对难处理胆囊患者，有效预防胆管损伤和意外出血的方法之一［3,4］。顺利而安全地完成某些复杂的LC手术。
3.2 腹腔镜胆囊大部分切除术要点
3.2.1 胆囊和胆囊三角的显露 由于此类患者局部炎症明显，充血、水肿、粘连呈冰冻样，术中分离渗血多，术野模糊不清，无正常解剖层次，强行分离易伤肝管、血管及肠管。因此，分离时以不伤周围主要组织或脏器为原则，先从胆囊底或右肝缘处起，用电凝钩紧贴胆囊壁边分边凝，尽量减少渗血，所钩组织要薄，以能透过组织见到沟体为度，预防组织电凝不够发生出血或热传导致肠管等损伤。
3.2.2 胆管壶腹残口的处理 游离胆囊壶腹部是此术式的关键，在胆囊壶腹与胆囊管交界处远侧显落其结构并切断。尽量游离口内完整的黏膜近1 cm上钛夹或套扎，随后将残口浆肌层行“8”字缝合结扎，而对残口内黏膜坏死、质脆无法分离者可经化学烧灼后，仅行“8”字浆肌层缝扎或“U”字缝扎，并于Winslow孔置管引流。
3.2.3 胆囊血管的处理：因不解剖Calot三角故胆囊血管的处理是在大部分切除胆囊壁的同时靠残壁夹闭喷血点［5］或用超声刀［6.7］切割胆囊壁，后者再出血时可上钛夹。对胆囊壁残留于胆囊床黏膜采用“地毯式”低功率电灼或用“蜻蜓点水”式喷洒电凝法［8］使胆囊床组织黄而不焦，避免无谓的大范围电凝烧灼。
参 考 文 献
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