【www.zhangdahai.com--班子述职报告】
骑跨横窦硬膜外血肿较少见, CT应用前很少做出及时诊断,我院自1999-2007年共收治22例,占同期硬膜外血肿的4.2�。现结合有关文献对此病诊治探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男16例,女6例,年龄15～55岁,平均28岁。
1.2 受伤机制 车祸伤12例,高处坠落伤6例,打击伤4例。均系枕或枕顶部直接暴力,加速伤5例,减速伤17例。
1.3 症状体征 有原发昏迷11例，嗜睡5例，神智清楚6例，术前神智清楚4例，不同程度意识障碍18例。伤后头痛19例，呕吐12例，血压升高8例，脉缓6例，颈强5例，眼震3例，外耳道出血2例，中枢性面瘫1例，外展神经麻痹1例，锥体束征阳性6例。共济失调5例，术前出现不同程度呼吸功能障碍11例，双侧瞳孔散大1例。一侧瞳孔散大2例。
1.4 影像学检查 术前头部摄片及CT发现16例有枕骨骨折，人字缝或枕乳缝裂开4例，所有患者均经CT证实血肿存在，血肿量20 ml以下3例，20～40 ml15例，40 ml以上4例；伴幕上额颞对冲性损伤9例，其中硬膜下血肿2例，单纯性挫裂伤1例，4例有额叶脑内血肿，2例额颞脑内多发性血肿。
1.5 治疗及结果 本组共手术治疗19例，痊愈16例，重残2例，为额颞对冲伤严重，术前已脑疝患者。1例死亡，为术前双侧瞳孔散大患者，术后因脑干功能衰竭而死亡。保守治疗3例，皆痊愈。
2 讨论
骑跨横窦硬膜外血肿是后颅窝血肿的一种类型，有学者称之为混合型后颅窝硬膜外血肿，此种血肿临床上较为少见，占我院同期硬膜外血肿的4.2�。其发病率远较其他部位血肿少见，其原因可能与枕骨解剖形态特点有关：①各静脉窦壁与枕骨粘连紧密，无潜在腔隙，不易分离，因而不易形成血肿。②矢状窦、横窦、窦汇处颅骨较厚，并呈弧形不易骨折。③静脉窦损伤后出血，由于静脉系统压力较低，不易形成大的血肿，血肿形成对静脉窦又形成一定外压力，加之颈内压增高，从而使静脉窦出血减少或停止。
2.1 出血来源 后颅窝硬膜外血肿多来源于静脉窦或窦汇裂伤出血，本组病例中术中可确定出血来源的16例，其中横窦或窦汇损伤出血13例，骨折板障静脉出血3例，本组结果与文献报道［1-2］一致。亦有作者认为此种类型血肿主要源于静脉窦撕裂，而局限于后颅窝硬膜外血肿主要源于硬膜表面的血管损伤。
2.2 临床症状体征 骑跨横窦性硬膜外血肿出血多来源于静脉，与通常硬膜外血肿主要为动脉性出血理论不同，其症状和体征常不典型，无特异性，早期临床表现轻微，且进展较缓慢［3］，Neuboune等按受伤到确诊时间将后颅窝硬膜外血肿分为急性（24 h内）亚急性（2～7 d）、慢性（8 d以上）本组亚急性血肿14例（63.6％）,急性血肿8例（36.4％）。本组出现的症状体征主要有头痛（86.3％）呕吐（54.5％）颈抗（22.7％）,而出现锥体束征及共济失调者均有幕上或小脑挫裂伤及血肿。骑跨横窦性硬膜外血肿除非伴有严重的幕上脑挫裂伤及血肿,常常仅表现为头痛恶心呕吐。随着血肿的增大才逐渐出现意识障碍,因此伤后头痛不见好转或加重时应及时复查CT。此种患者早期多无神经系统定位体征,随着血肿发展到一定程度才逐渐出现脉速、呼吸减慢、双侧锥体束征阳性等脑干受压表现,甚至突然出现去脑强直、呼吸衰竭等脑干衰竭征象。
2.3 诊断骑跨横窦性硬膜外血肿的治疗关键在于早期诊断,诊断要点为:①应重视枕部创伤史或枕骨骨折,特别是跨横窦的枕骨骨折。50年代末Fishon等就指出过忽视枕部撞击所造成的严重后果。有枕部创伤史应常规拍汤氏位片,如有枕骨骨折,尤其跨横窦窦汇及人字缝分离病例,应高度怀疑。②重视临床症状体征的变化,当患者有枕骨骨折伴有进行性加重的颅高压时,特别的头痛呕吐剧烈、颈强直或出现Battle征者应考虑此种血肿可能。③应警惕迟发血肿的发生,Pozzati等在连续32例后颅窝硬膜外血肿中有迟发血肿5例（14％）,其中2例在清除幕上血肿后发生［4-5］。④CT扫描为简便有效的诊断方法并能发现颅内的其他病变。此外还应根据病情及时复查头颅CT,以免延误治疗时机。⑤直接手术探查,对病情重而又无特殊条件者应及时钻孔探查,对合并幕上血肿患者,当幕上血肿清除后脑压仍高，或术后症状不见缓解并出现小脑脑干受压症状者应行后颅窝手术探查。
2.4 治疗及预后 骑跨横窦性硬膜外血肿如能早期诊断及时手术清除血肿,预后较好。以往文献报道死亡率高可能和发现血肿较晚有关,本组手术19例,除1例术前已发生去脑强直脑疝而死亡外,余皆存活。由于CT的广泛应用,提高了对本病的早期诊断,同时也发现一些较小的后颅窝血肿,改变了过去疑为本病或确诊时必须早期手术的结论。有笔者认为 ［5］血肿量＜10 ml者,病情平稳,可保守观察治疗;惠国桢［2］曾有报道, 骑跨性硬膜外血肿20 ml以下者2例,均经保守治疗而痊愈,而血肿量＞20 ml者,由于血肿范围广,血肿除局部占位危害外,还因其压迫横窦致静脉回流受阻,颅内压增高引起的危害更大,所以均行手术治疗。此外对骨折片可能刺破横窦窦汇,血肿量少,无明显颅内高压患者,手术应慎重,以免手术带来更大危险。出现脑干或后组颅神经受损症状时应积极手术治疗。对术前已出现延髓功能障碍者亦应持积极态度,呼吸骤停患者可迅速锥孔脑室引流,并同时快速静脉滴注甘露醇和地塞米松,这是简单有效的急救措施,还应积极准备,尽快行后颅窝开颅去除血肿,可挽救部分患者的生命。
参 考 文 献
［1］ 周建安，薛志伟，何伟坚，等.骑跨横窦硬膜外血肿16例治疗体会，中华神经医学杂志，2003，2(3)：220-221.
［2］ 惠国桢,等. 外伤性后颅窝血肿.中华神经外科杂志,1992,8:90.
［3］ 包频,等.骑跨静脉窦的硬膜外血肿.中华神经外科杂志,1996,12:225.
［4］ Neubauevujextraduval hematomaoftheposterior.fossaTweweYearsexpenionoeswithCTsconActaNeurovhir,1987:105.
［5］ Pozzatie,et al.extraduralhematomaofthepostenvinfossasurgneuvol198932:3000.
［6］ 张洪浚.横窦骑跨性硬膜外血肿的诊断治疗,中华神经外科杂志,1996,12:381.
