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【摘要】 目的 探讨植入性胎盘保守治疗方法的可行性。 结果 回顾分析2001年5月至2009年5月我院收治的9例植入性胎盘病例采用保守性手术或应用甲氨蝶呤化疗配合米非司酮,血府逐瘀汤保守治疗的效果:8例保守治疗成功,1例子宫切除。结论 无严重出血及非穿透性胎盘植入可保守治疗。
【关键词】 植入性胎盘;保守治疗
【Abstract】 Objective To investigate the implantation of the placenta the feasibility of conservative treatment.Methods Retrospective analysis in May 2001~ May 2009 in our hospital admitted nine cases of placenta accreta cases of conservative surgery or application of methotrexate chemotherapy with mifepristone, a conservative Xuefuzhuyu Tang the effects of treatment: 8 cases of conservative treatment success, an example of hysterectomy.Conclusion No serious bleeding and non-penetrating treatment of placenta accreta may be conservative.
【Key words】 Placenta accreta; Conservative treatment
植入性胎盘是产科较少见的并发症,根据植入范围不同分为部分性植入和完全性植入;根据胎盘侵入子宫肌层的深浅分为粘连性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘。以往多采用子宫切除术,但患者因此丧失了生育能力。我院对近年收治的9例胎盘植入患者试行保守治疗取得良好效果,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 9例植入性胎盘患者年龄24～42岁,8例有人工流产史或分娩史,人工流产次数1～5次,其中7例剖宫产,1例中孕引产;另外1例无孕产史,自然分娩后完全性胎盘植入。9例中合并前置胎盘者3例。
1.2 诊断方法 胎儿娩出后胎盘滞留,钳刮或手取胎盘,胎盘部分或全部剥离困难,B超检查结果提示胎盘植入。排出组织送病理检查为变性坏死胎盘组织或手术切除的胎盘植入部位送病理检查在子宫肌层可见绒毛组织。
1.3 治疗
1.3.1 保守性手术均强调加强宫缩,术中子宫肌注射缩宫素20 U,静脉注射缩宫素20 U,米索前列醇600 μg纳肛,必要时静脉滴注垂体后叶素6 U。
1.3.2 部分性植入胎盘用刮匙搔刮或用电刀尽量将残留胎盘组织清除干净,若植入范围小还可楔形切除部分肌层,0号可吸收线8字缝合止血,或使用B-Lynch外科缝合术,术后加强宫缩。
1.3.3 对粘连性胎盘,手剥胎盘,剥离面粗糙渗血者,用凝血酶纱条填塞宫腔,24～48 h取出。取纱条时静脉滴注缩宫素。
1.3.4 完全性胎盘植入,术中直接向胎盘组织多点注射甲氨蝶呤1 mg/kg,或产后给甲氨蝶呤50 mg静脉滴注,四氢叶酸钙6 mg肌内注射,均隔天1次,连续5 d。配合口服米非司酮50 mg,1次/12 h,共3次,以后每隔12 h口服25 mg,共7 d。停药后,服中药血府逐瘀加减,方剂如下:柴胡、生地、当归、赤芍、桃仁、枳实、牛膝、红花、益母草、三棱、莪术。三者协同作用促进胎盘变性、坏死、排出。应用甲氨蝶呤期间,注意监测血象、肝肾功能、凝血功能,定期复查血HCG及彩超。
1.3.5 对止血困难短时间内导致休克者,尽早切除子宫。
2 结果
8例保守治疗成功,其中自然产后完全性胎盘植入及引产患者采用甲氨喋呤、米非司酮、中药综合治疗,产妇于产后第36天腹疼后排出一坏死胎盘组织。引产患者,15 d再次清宫,清除残留胎盘组织,术中出血量少。其余6例采用保守性手术或宫腔填纱出血均减少。仅1例合并中央性前置胎盘,胎盘植入宫颈内口处,出血量多,止血困难,行全子宫切除术。
3 讨论
植入性胎盘发生率国内文献报道为�1/15 686～1/333[1-3],我院统计近8年发生率为1/1 240,其发生与反复刮宫史、剖宫产史及子宫发育不良有关[4],其原因是人工流产及其他宫腔操作使蜕膜层损伤,内膜血供减少,再次妊娠后蜕膜发育不良,底蜕膜变薄,为了满足胎儿血供需要,绒毛侵入子宫肌层,甚至达浆膜层,或蜕膜本身发育缺陷造成植入。前置胎盘与植入性胎盘有着相同的病理基础,故前置胎盘发生植入性胎盘的机率高。本文9例患者仅1例无孕产史,其余8例均有人工流产史,3例合并前置胎盘,与文献报道相符。
植入性胎盘妊娠期可无任何自觉症状,常于产时造成严重出血,故早期诊断意义重大。对存在高危因素的孕妇,尤其是无产前出血的中央性前置胎盘,行产前彩超检查,有助于早期诊断;但对胎盘附着于子宫后壁者,超声诊断困难,选择磁共振成像可提高诊断率。
植入性胎盘保守治疗具有一定风险,如感染、继发出血、切除子宫以及化疗药物毒副作用等,均需向患者家属讲明。征得家属同意后方可施行,并备血、备液、有效预防感染。对于产时大出血,需立即止血抢救生命者,不要姑息,尽早切除子宫。
回顾我院近8年收治的9例植入性胎盘,根据胎盘植入面积、深度不同,采取不同保守治疗方法,8例保留了患者子宫,对保护患者生理、心理健康起到积极作用,尤其对有生育要求的妇女意义重大。总结经验,对无严重出血及非穿透性胎盘植入保守治疗是可行的。
参 考 文 献
[1] 陈汉平,许建平,鲁秋去,等.植入性胎盘24例临床分析.同济医科大学学报,1997,26(3):241.
[2] 梅红.植入性胎盘26例临床分析.实用妇产科杂志,1995,11(6):314-315.
[3] 郑丽漩,李素洁,陈涤瑕.植入性胎盘28例发病因素和治疗方式的选择.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(4):239-240.
[4] 陈述,姚天一.植入性胎盘的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(2):70-71.
