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[摘要] 目的：探讨米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宫中期引产的安全性、可靠性。方法：第1~4天口服米非司酮，每日早6：00 50 mg，晚6：00 25 mg。第5天于阴道后穹隆置米索前列醇400 μg，3 h后可重复上药。结果：18例瘢痕子宫行中期引产者，完全流产率为94.44%，无产后大出血及强直宫缩，无子宫瘢痕破裂，无宫颈裂伤。结论：米非司酮是孕激素受体拮抗剂，后配伍米索前列醇阴道，用于瘢痕子宫中期妊娠可引起与足月妊娠分娩自然生理过程相似的宫颈成熟扩张变化放置，缩短有效宫缩出现时间，使宫缩缓和而协调宫缩与宫颈扩张同步进行，使产程进展加速。
[关键词] 瘢痕子宫；米非司酮；米索前列醇
[中图分类号] R719.3+1[文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2010）11（a）-049-02
近年来随剖宫产率的逐年上升，瘢痕子宫育龄妇女也相应增多，因非意愿妊娠或胎儿畸形、死胎需终止妊娠，则使中期妊娠引产面临较大的风险。由于妊娠中期宫颈成熟度差，应用利凡诺引产可引起强直性宫缩，宫颈扩张迟缓，致宫腔压力过大，易导致子宫瘢痕破裂，宫颈裂伤，疼痛剧烈，产程长，产后出血多。本院对孕14~26周有剖宫产史的引产者18例应用米非司酮配伍米索前列醇取得较好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年5月~2009年10月本科接收要求终止妊娠合并瘢痕子宫者18例，年龄24~39岁，孕周14~26周，末次妊娠距剖宫产时间小于1年者3例，1~2年者7例，2年以上者8例。18例孕妇均无剖宫产术后不良病史，如发热、感染。引产前查血尿常规、肝肾功能、凝血功能均正常。无用米非司酮配伍米索前列醇禁忌证。
1.2 用药方法
米非司酮与米索前列醇均为北京紫竹药业有限公司产品，25 mg，米索前列醇每片200 μg。首先服用米非司酮每日早6：00 50 mg，晚6：00 25 mg，连用4 d，空腹服药。服药期间注意观察宫缩及阴道流血情况。第5天早6：00常规消毒外阴、阴道，窥器暴露宫颈，棉球擦净阴道分泌物，将米索前列醇400 μg放置阴道后穹隆，放药后平卧30 min，用药后严密观察宫缩，如无有效宫缩，每隔3 h可重复置药200 μg，直至出现规律宫缩。严密观察宫缩情况至分娩后24 h。
2 结果
2.1 临床效果
所有患者24 h内均引产成功，单次给药引产成功者11例，占61.1%，用药至分娩时间，最快55 min，最慢10 h 15 min，平均5.5 h。二次给药引产成功7例，占38.8%，用药至分娩时间最快2 h，最慢18 h 20 min，平均9.3 h。
2.2 产时与产后出血情况
所有患者宫缩良好，无一例发生产后大出血。流产后出血量20~100 ml，平均50 ml。流产后阴道流血天数为3~15 d，平均7 d左右。胎盘均在胎儿娩出后15 min内娩出，完全流产率为94.44%。1例死胎，胎膜少量残留，行清宫术。
2.3 用药后不良反应
服米非司酮5例觉食欲差、恶心，阴道置米索前列醇后4例出现腹泻，2例手足发麻，未行特殊处置，引产结束不良反应渐消失。无一例发生强直宫缩及宫颈裂伤。
3 讨论
有剖宫产史者，因子宫下段瘢痕处纤维结缔组织形成，其组织弹性差，扩张能力弱，向宫颈方向传导宫压能力亦下降，易出现产程延长，宫缩痛剧烈，胎盘残留及软产道裂伤[1]，所以在产程发动前对宫颈做一定的预处理很重要。中期妊娠的生理特点：宫颈的成熟度差，宫颈扩张潜伏期长，扩张条件差，宫缩并非自发，极易出现不协调宫缩和强直宫缩，强烈宫缩极易致未成熟宫颈或后穹隆破裂。
米非司酮配伍米索前列醇用于终止早期妊娠，效果肯定，但用于中期妊娠尚处于探索阶段。米非司酮为孕激素受体拮抗剂，在体内与孕酮竞争受体，改变了局部雌孕激素平衡，干扰孕酮对妊娠的支持。可引起与足月妊娠分娩自然生理过程相似的宫颈成熟扩张变化，并可刺激子宫蜕膜细胞及内膜间质细胞产生前列腺素F，提高子宫对前列腺素的敏感性，并且降低前列腺素分解代谢酶的浓度，抑制前列腺素分解，使前列腺素增加，宫颈软化，子宫收缩，发动分娩[2]。此外米非司酮使内源性前列腺素合成增加，导致蜕膜组织变性、水肿、坏死，滋养细胞凋亡，导致蜕膜与绒毛膜板分离，胎盘、胎膜易于完全剥离，影响妊娠维持[3]。从而提高完全流产率，减少产后出血量。米索前列醇对各期妊娠子宫均有收缩作用，且随剂量的增加而增强。有研究报道，单次口服米索前列醇半衰期为26.9 min，用药3 h血中活性代谢物水平几乎难以测出[4]。阴道用药半衰期可较长，用药前搽干阴道分泌物可延缓米索前列醇的溶解吸收，降低强直宫缩的发生。本院采用米非司酮口服4 d，后配伍米索前列醇阴道放置的引产方法，缩短了用米索前列醇后有效宫缩出现的时间，使宫缩缓和而协调，宫缩与宫颈扩张同步进行，使产程进展加快。
总之，只要加强临床观察，米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宫中期引产，疗效安全、可靠，使用方便，适宜在基层推广应用。
[参考文献]
[1]颜建英,陈文祯,崔小妹.剖宫产后再次妊娠阴道分娩[J].实用妇产科杂志,2004,20(5):26.
[2]翁梨驹,焦丽娅,唐小奈.米非司酮配伍米索前列醇终止早孕过程中宫颈组织学变化[J].中华妇产科杂志,1995,30(9):522~524.
[3]王晨虹.米非司酮在引产中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(5):267.
[4]李秀英.米非司酮及米索前列醇在中期妊娠引产中的临床观察[J].中华现代妇产科杂志,2004,1(5):245.
（收稿日期：2010-08-25）
