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[摘要] 目的：观察鼻内窥镜下鼻窦炎、鼻息肉手术疗效评价。方法：分析78例内镜鼻窦手术患者术后随访及手术1年后的治疗效果。结果：78例患者治愈63例，好转10例，无效5例，总有效率为93.6%。结论：鼻内窥镜下鼻窦炎、鼻息肉手术具有良好的疗效，建立术后严格的鼻内镜随访换药制度是防止术后并发症、提高手术疗效的关键。
[关键词] 鼻窦炎；鼻息肉；鼻窦内窥镜手术
[中图分类号] R765.9[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）10（c）-170-02
Efficacy evaluation of nasal endoscopic surgery for sinusitis and nasal polypsPENG Cheng, DING Yueming, GUO Qinghua
(Department of Otolaryngology, Affiliated Hospital of Dali College, Yunnan Province, Dali 671000, China)
[Abstract] Objective: To investigate the appreciation efficacy of nasal endoscopic surgery for sinusitis and nasal polyps. Methods: The follow-up results and treatment effect after one year of 78 patients treated with endoscopic sinus surgery were analyzed. Results: 63 cases were cured, 10 cases improved, 5 cases of null and void, and the total efficiency was 93.6%. Conclusion: The treatment of sinusitis and nasal polyps under nasal endoscopic surgery has a good effect, prevention of operational complications and improvement of the effect depends on rigorous follow-up and endoscopic dressing.
[Key words] Sinusitis; Nasal polyps; Nasal endoscopic surgery
慢性鼻窦炎鼻息肉是耳鼻喉科常见病及多发病。近20年来，鼻内窥镜功能性鼻窦手术的应用，经鼻内镜手术治疗鼻息肉慢性鼻窦炎病虽取得较好的疗效，但仍有15%～20%的患者复发[1]。现对本科2008年10月～2009年6月78例鼻窦内窥镜治疗鼻息肉慢性鼻窦炎病进行总结，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组鼻息肉、鼻窦炎患者78例，其中，男46例，女32例；年龄16～72岁，平均38.5岁，病程3个月～16年。主要表现为反复鼻塞、流脓涕、头昏头痛及嗅觉障碍。术前行鼻窦冠状位或水平位CT扫描。按着1997年海口标准[2]进行分期：Ⅱ型54例，Ⅲ型24例。
1.2 方法
①术前准备：门诊诊断为慢性鼻息肉鼻窦炎患者术前7～10 d开始药物治疗，包括抗生素、促黏液排出药物及类固醇药物。无禁忌证者术前7 d开始早晨空腹口服泼尼松30 mg/d，1次/d，克拉霉素片0.25 g，2次/d，局部类固醇激素喷鼻2次/d，术前3天始静滴敏感抗生素。无手术禁忌证可行手术治疗。②手术治疗：采用表面麻醉加蝶腭神经及筛前神经阻滞麻醉，血压高的选择全麻控制性减压手术。局麻术前给于盐酸呱替啶50 mg，异丙嗪25 mg强化麻醉。表麻用1%丁卡因20 ml+1‰肾上腺素3 ml棉片收缩麻醉鼻腔黏膜3次，每次5 min。2%利多卡因10 ml+1‰肾上腺素6滴局麻双侧蝶腭神经及筛前神经。参照Messerklinger术式，根据患者的临床症状�体征及CT检查来设计手术方案，先用吸切器吸切鼻腔的息肉组织，再切除钩突，开放并扩大上颌窦自然口，行筛泡额隐窝清理术切除病变组织开放额窦和前组筛窦，切除中甲基板下部开放后组筛窦，仔细探查蝶窦前壁并在其下方开放蝶窦。术中尽量保留中鼻甲，鼻中隔偏曲影响手术者行鼻中隔成形术。术后鼻腔用凡士林纱条或者高分子膨胀海绵填塞止血。③术后处理：术后全身应用抗生素、类固醇激素及止血药物3～5 d。术后48～72 h抽出鼻腔填塞物，并复方薄荷油滴鼻，3次/d。术后5 d开始晨起空服泼尼松30 mg，1次/d，逐减维持25～28 d，并口服大环内酯类抗生素2～3个月。术后1周左右未行鼻中隔手术者鼻腔局部使用类固醇激素喷鼻，维持3～6个月，病情严重或伴有过敏体质者延长使用时间。术后7～10 d鼻内镜换药，第1个月每周1次，清理鼻腔术腔血块或脓性分泌物，伪膜和血痂不必强行清除，第2～3个月每2周换药1次，清理鼻腔单发或多发的囊泡，散在和局部的肉芽组织及黏膜水肿，直至术腔上皮化。第4～6个月每月1次，以保证患者症状出现之前将其消灭于萌芽状态。
2 结果
术后回访1年，根据1997年海口标准[2]进行疗效评定，78例患者治愈63例，好转10例，无效5例，总有效为率93.6%。并发症鼻腔粘连8例，无其他严重并发症。
3 讨论
慢性鼻窦炎鼻息肉是耳鼻喉科常见病及多发病，鼻息肉、鼻窦炎的病因与感染和表态反应有关。功能性鼻内镜手术是在消除病灶的基础上，尽可能保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和功能，形成良好的通气引流。从而达到改善和恢复鼻腔的形态和生理功能的目的。我国目前治疗治疗鼻息肉、鼻窦炎仍以手术为主，而忽视了对鼻腔黏膜慢性炎症的综合治疗[3]。由于鼻腔鼻窦的功能和结构的复杂性，要提高手术效果降低病情的复发率，必须术前、术中、术后综合治疗，特别是术后的随访的长期性和系统性。
术前行鼻窦CT冠状位或水平位扫描，可帮助术者对鼻腔结构的分析和定位，判断病变部位和范围，来设计手术切除范围，减少鼻腔不必要的损伤和手术并发症。而术前1周口服抗生素、促黏液排出药物和类固醇药物以及鼻腔局部应用激素可以减轻局部炎症和变态反应造成的鼻腔黏膜充血和水肿，减少术中术后出血，保证手术视野清晰，彻底清除病灶，减少并发症发生。
在进行鼻内镜手术时，笔者强调矫正鼻腔的解剖异常，但尽量维护和保留正常的解剖结构，特别是重要解剖标志的中鼻甲[4]。对中鼻甲息肉样变、肥大、水肿等明显者切除中鼻甲外侧息肉样变黏膜，保留中鼻甲内侧较正常的黏膜。对于反向的中鼻甲，则将其骨折后向内翻。对于影响中鼻道引流的泡状中鼻甲，纵行切开中鼻甲，吸切起外侧的黏膜和骨质，保留内侧面组织，防止中鼻甲漂移和术后鼻腔狭窄。术中尽量精细操作，清除鼻腔鼻窦的病变组织，避免损伤过多的正常黏膜组织，根据病情开放窦口[5]。如果患者有鼻中隔偏曲或下鼻甲肥大则同期行鼻中隔矫正术或下鼻甲黏膜下肥厚组织吸切术等相关处理。
手术仅仅是整体治疗的一部分，术后系统规则的换药及用药能最大限度的避免复发，提高疗效。许庚等[6]认为鼻内镜术后术腔创面愈合是黏膜转归和上皮化发展与病理性改变两种机制的相互竞争性生长过程，大约需3个月。其随访的目的是促使术腔早日清洁；保持鼻道和各窦口的引流通畅；防止术腔粘连和促进鼻黏膜纤毛生理功能的恢复。可以根据患者病情制定不同的治疗方案。术后2周内，及时清理清洁鼻腔，除去位于通气和引流部位的积血和分泌物，避免过多的钳取，防止鼻腔软组织的再度损伤、肿胀。术后给于口服大环内酯类抗生素及类固醇激素，鼻腔喷用类固醇药物，以抑制息肉复发。术后的3～10周是术后的重要阶段，此期容易发生术腔粘连、水肿、大量囊泡形成，并可向息肉转变。必须细致地清理术腔增生组织和囊泡，保持引流通畅，分离粘连的黏膜。此阶段的随访非常重要，嘱患者定期返院内镜下换药。本组8例鼻腔粘连者均与术后不定期换药有关。术后11周～6个月创面上皮化，术腔轮廓清楚，窦口开放，术腔无息肉形成，逐步覆盖正常的黏膜上皮。
[参考文献]
[1]李源.慢性鼻-鼻窦炎内镜鼻窦手术临床预后因素分析[G].2006年全国慢性鼻-鼻窦炎专题学术会议资料汇编.2006,13-16.
[2]中华医学会耳鼻咽喉科分会,中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年海口）[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134.
[3]韩德民.中国鼻内镜外科20年发展历程的思考[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40(10):721-724.
[4]王荣光.内镜时代鼻息肉的药物与手术治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2009,44(7):607-610.
[5]韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:102.
[6]许庚,李源,谢明强,等.功能性内窥镜鼻窦手术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则[J].中华耳鼻喉科杂志,1999,34(5):302.
（收稿日期：2010-08-03）
