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【摘要】目的:探讨原发性胆囊癌的发病原因、诊断及治疗。方法:回顾分析原发性胆囊癌46例。结果:术后因肝功能衰竭死亡1例,有轻度胆漏2例,余均顺利出院。随访28例,Ⅰ期5例存活至今;Ⅱ期16例中10例存活,5例发生远处转移,1例因其它疾病死亡;Ⅲ期6例中2例至今存活,4例死亡;Ⅳ期1例已死亡。结论:胆囊结石是胆囊癌的高危因素。B超、CT及MRI检查是诊断本病的主要手段。根治性手术是胆囊癌的主要治疗方法。
【关键词】胆囊癌;病因;诊断;治疗
【中图分类号】R735.8 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0111-02
原发性胆囊癌虽然总体发病率不高,但在我国消化道肿瘤中居第5～6位,且为胆道肿瘤首位。尤其是近年来,我国大部分地区呈现递增趋势,其发病绝对数明显增加。而原发性胆囊癌又存在恶性程度高、早期诊断较困难、根治机会少、预后差的特点,故加强对原发性胆囊癌早期诊断、早期治疗具有十分重要的意义。近年来,随着分子生物学及现代影像学的迅速发展、根治手术的应用,胆囊癌的5年生存率有了较明显地提高。
1 资料与方法
1.1 一般资料:我院自1994年至今共收治原发性胆囊癌病人46例,其中男16例,女30例,男∶女=1∶1.88。年龄最小42岁,最大79岁,平均60.2岁。
1.2 临床表现:本组病例中45例有右上腹痛,表现为持续性胀痛,同时伴有发热20例,黄疸13例,发现腹部肿块2例。
1.3 诊断:46例病人中36例术前考虑为胆囊癌。所有病人均行B超检查。有36例报告为胆囊占位,6例报告为胆囊结石,4例报告为胆囊息肉;38例患者行CT检查,36例提示胆囊占位考虑胆囊癌。所有病人均手术证实为胆囊癌,其中30例合并胆囊结石。
1.4 手术方法:行单纯胆囊切除术8例,胆囊切除+胆囊床肝组织部分切除10例,胆囊切除+胆囊床部分切除+区域淋巴结清扫15例,另有扩大肝右叶切除4例,姑息性手术(胆总管引流术)4例,探腹活检术5例。
1.5 术后病理类型及分期:按国内常用分型,腺癌40例,鳞癌2例,腺鳞癌4例。根据1976年Nevin等对原发性胆囊癌的分期,Ⅰ期5例,Ⅱ期16例,Ⅲ期10例,Ⅳ期9例,Ⅴ期6例。
2 结果
术后因肝功能衰竭死亡1例,有轻度胆漏2例,经保守治疗后痊愈,余均顺利出院。随访28例,Ⅰ期5例存活至今;Ⅱ期16例中10例存活,5例发生远处转移,1例因其它疾病死亡;Ⅲ期6例中2例至今存活,4例死亡;Ⅳ期1例已死亡。
3 讨论
3.1 发病情况:原发性胆囊癌的发生率在胆道系统中居首位,其发生率在消化道肿瘤中居第5位,位于全国恶性肿瘤的第19位[1]。国内外报道胆囊癌的发生随着年龄的增长而增加,女性的发病率高于男性[2],可能因女性胆囊结石、慢性胆囊炎的发病率较男性高有关。国外文献报道其平均年龄为65岁,男女之比为1∶2[3]。国内邹声泉等[4]调查3922例胆囊癌发病情况,平均年龄59.6岁,男∶女=1∶1.98。本组发病年龄35~82岁,平均59岁,其中50岁以上占78.1%,男女之比为1∶2.2,与文献报道相似。
3.2 发病因素:原发性胆囊癌的确切病因目前尚不清楚,大多认为,胆囊结石、慢性胆囊炎是其危险因素。李海刚等[5]研究认为,慢性胆囊炎的肠上皮化生可能与胆囊癌的发生有密切关系。可能由于结石的长期刺激及胆囊黏膜的慢性炎症使黏膜上皮发生反复损伤、再生修复、上皮异型化、癌变,或可能在胆囊结石形成过程的某些致结石因子是诱发胆囊黏膜上皮细胞癌变的关键或协同因子。这些因子通过细胞内信息传递,激活癌基因或抑制抑癌基因,使癌基因DNA无控制地复制,有利于肿瘤的形成。有2/3的胆石中发现梭状芽孢杆菌,这种细菌可使胆酸脱氧而转化为去氧胆酸和石胆酸,有促进黏膜癌变的可能。胆囊结石病程越长,合并胆囊癌的几率越大。本组合并胆囊结石30例中,结石直径>20mm者16例,多发结石充满胆囊9例,小结石5例。临床医师必须高度重视胆囊结石中胆囊癌的高危人群,包括:①年龄>50岁的胆囊结石患者;②既往有胆囊结石病史者;③胆囊结石直径>20mm或充满者型结石者;④胆囊无功能,瓷瓶样胆囊者;⑤胆囊壁局限性增厚者[6]。我国约60%的胆囊癌患者合并胆囊结石。本组合并胆囊结石者占65.2%。鉴于胆囊切除后对人体的影响较小,对患有胆囊结石、慢性胆囊炎者,应考虑手术切除,特别对50岁以上者,预防性切除结石性胆囊可降低胆囊癌的发病率。此外,胆汁中可能的致癌物质刺激胆囊黏膜上皮增生可诱发癌变。胆囊息肉样病变与胆囊癌可能有密切的关系,腺癌占胆囊息肉病变的1.8%~16.4%,腺瘤占胆囊息肉样病变的8.4%,其癌变率占10%~19.3[7]。对胆囊息肉样病变者,应定期随访检查,可疑患者应及早手术。
胆囊腺肌症是一种增生性疾病,主要以胆囊黏膜和肌层增生为特点,形成壁内憩室、囊肿和罗阿窦增多。以往认为胆囊腺肌症无恶变可能,但最近有学者认为胆囊腺肌症也是一种癌前病变,并提出B超诊断发生胆囊壁增厚或不规则均应切除胆囊[8]。另外,在胰-胆汇合处先天性畸形中,由于胰液的返流,胆汁中的卵磷脂被胰液中的磷酸脂酶A2水解产生脱脂酸卵磷脂,从而损伤细胞膜,使上皮细胞变性,不典型增生致癌变。胆囊癌的发生同地域、人种也有关系,在南美国家、地中海地区及日本发病较多。同时胆囊癌可能同女性激素有关,女性发病率明显高于男性,本组中女性占65%。50～70岁的老年人发病率高,本组平均60.2岁。
3.3 胆囊癌的诊断及误诊原因:由于胆囊癌缺乏特异性表现,术前诊断主要依靠B超、CT及MRI检查。从目前情况看,诊断主要依赖于影像学检查,首选B超。在各种影像学检查方法中,其检出率文献报道差异很大,其阳性率为9.5%~80.0%[8],与各医院技术条件有关,本组B超诊断率为78.1%。笔者认为,对50岁以上的人群定期体检和B超普查,特别是胆道结石、炎症、息肉等病变者,定期复查或动态监测是提高胆囊癌早期诊断率的重要手段。并结合临床资料综合分析。对可疑者结合CT、MRI检查,做出诊断。近年来超声内镜检查在临床上开始普及应用,利用高频探头隔着胃或十二指肠对胆囊扫描,能判断胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度,有助于分期、指导手术治疗,极大地提高胆囊癌的早期诊断水平。
CT检查对肿瘤的形态、部位、大小、良恶性区分 及肝脏和淋巴结转移更有优势,螺旋CT在观察胆囊壁的早期改变情况明显好于超声。而磁共振胆胰管造影(MRCP)作为一种无创检查,不受胆道梗阻限制,成功率高。其它如经皮肝胆道镜检查、经皮肝胆囊双重造影,临床应用不多。由于胆囊癌迄今未发现特异性肿瘤标志物,所以肿瘤标志物检测只作为诊断胆囊癌的参考。
在本组病例中,术前诊断为胆囊癌仅30例,误诊率高,主要考虑以下几个方面:①胆囊癌早期症状隐匿、缺乏特异性表现,临床医生往往满足于胆囊结石及息肉的诊断,对胆囊癌认识不足;②胆囊癌同胆囊结石关系密切,由于病人畏惧手术,对胆囊结石多采取保守治疗,使癌变得以发展,难以发现;③缺乏简便、准确、高效的特殊检查方法。由于B超易受腹壁肥厚及肠管积气等影响,早期胆囊癌较难检出,在合并胆囊结石或胆囊萎缩时更加困难。其次,B超对胆囊的诊断率还同机型和检查者技术水平有关。还要注意的是,术中应对病变的大体标本进行细致观察,以免遗漏,必要时对可疑病灶送冰冻切片检查。
3.4 胆囊癌的治疗:①手术治疗:胆囊癌的手术治疗已有100多年的历史,但至今未取得满意的效果。在目前胆囊癌病人中仅有20%～30%有机会行根治性切除。胆囊癌手术方式的选择取决于肿瘤的临床病理分期。以往传统认为,对NevinⅠ、Ⅱ期行单纯胆囊切除即可,Ⅲ期可行包括区域淋巴结清扫和肝楔形切除在内的根治性胆囊切除性,Ⅳ、Ⅴ期已无手术价值。近年来随着胆囊癌病人逐渐增多,对胆囊癌研究的深入,又提出了新的看法。Waghoˉlikar[9]认为早期胆囊癌中粘膜原位胆囊癌可仅行胆囊切除术,已浸润肌层时需行扩大胆囊切除,因为肿瘤浸润至肌层易致局部区域复发。Chijiiwa[10]提出肿瘤侵犯胆囊壁肌层结缔组织未至浆膜或肝脏,由于存在淋巴结转移、神经周围浸润,除切除胆囊外,还需行胆囊床的肝组织切除和扩大淋巴结清扫。对于NevinⅣ、Ⅴ期的病人,Todoroki[11] 等主张行扩大切除术,即清扫肝十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠后上淋巴结、腹主动脉周围淋巴结和腹主动脉下腔静脉淋巴结,再行肝中叶、扩大右半肝或肝三叶切除,有时加做临近浸润脏器部分切除,取得较好疗效。需要提出的是,所有怀疑胆囊癌的患者均应行开放胆囊切除术,以免LC时肿瘤污染腹腔及腹壁,导致肿瘤术后快速复发。而已行LC且肿瘤局限于粘膜的胆囊癌,如果没有胆囊破裂、胆汁外溢,可以保守观察 [12]。②综合治疗:放疗被认为是一种有效的辅助治疗手段,Houry[13]等报道放疗是有效、安全的,值得进一步普及。胆囊癌的化疗应用尚不广泛,也缺乏行之有效的方案。但胆囊癌肝转移时,以肝动脉加门静脉化疗栓塞术和肝固有动脉栓塞术为主的介入治疗,有一定疗效。放、化疗联合使用可以控制全身转移,且放疗效果可以因一些放射增敏剂如5-FU的使用而提高。
为预防胆囊癌的发生,有学者提出对待无症状胆囊结石病例和老年人的胆囊结石病,对比胆囊切除手术的危险,应权衡利弊,保存结构与功能上有改变的结石性胆囊,是否得不偿失。我们认为只要患者的情况允许,仍以手术切除胆囊为安全。另外,为了防止术中漏诊早期胆囊癌,应强调必须在术中解剖切除的胆囊标本,有可疑之处立即进行冰冻病理检查,诊断为胆囊癌者应施行相应的根治手术。
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作者单位:365000 福建省三明市第二医院东院
