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胎盘植入是一种少见的产科并发症,指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良、胎盘附着部位异常等原因植入子宫肌层。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度,植人性胎盘分为粘连性胎盘(绒毛附着于子宫肌层)、植入性胎盘(绒毛侵入子宫肌层)及穿透性胎盘(绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面)。根据胎盘植入面积分为完全性植入胎盘(整个胎盘均植入子宫肌层)和部分性植入胎盘(胎盘部分植入子宫肌层)。其临床特点是胎儿娩出后胎盘不剥离或部分剥离,或孕期自发性子宫穿孔,发生严重的出血,是目前孕产妇发病率和死亡率的主要原因之一。近年来,随着剖宫产率、刮宫率的增加,胎盘植入发生率有明显上升趋势[1],1994年Makhseed[2]等报告为9.5/10万,1997年吴燕[3]等报道其发病率为1/3435,国内最新报告的发生率为79.7/10万[4]。任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不全的原因都有可能导致胎盘植入,往往需切除子宫以保全孕妇的生命。但这使患者丧失生育能力及正常生理周期,对其身心健康及内分泌系统都产生诸多不良影响。近年来,随着医学技术的发展,对胎盘植入的保守治疗有了较大的进展。本文就胎盘植入的治疗新进展综述如下。
1 保守治疗
适应证 适于生命体征稳定,无活动性出血或通过加强子宫收缩、局部压迫止血后出血较少的患者。
1.1 药物治疗
1.1.1 甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)为抗叶酸类抗代谢药物,与二氢叶酸还原酶结合,抑制二氢叶酸还原酶活性,阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸,抑制嘌呤和嘧啶的合成,干扰DNA、RNA及蛋白质的合成,使滋养细胞分裂受阻,抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胎盘组织坏死、脱落、吸收。目前MTX用法尚无统一标准,主要用法:(1)全身用药:①使用MTX 20 mg加生理盐水100 ml静脉滴注,每日1次,共5日[5]。②MTX 20 mg肌注,每天1次。连用5天为1疗程[6]。③序贯疗法:第1天,第3天,第5天,第7天给予甲氨蝶呤1mg/kg肌内注射,第2天,第4天,第6天,第8天各给予四氢叶酸0.1mg/kg。(2)局部用药:唐小英[7]等报告在B超引导下经腹穿刺至胎盘组织,于胎盘附着处多方向推注用生理盐水稀释的MTX75mg,同时口服米非司酮75mg,2次/天,1周为1个疗程。痊愈率达81.0%。保守治疗过程中需动态监测血β-HCG值,根据β-HCG下降程度,了解植入胎盘滋养细胞活性,判断是否需继续用药。治疗过程中部分胎盘组织可自动排除,每周行B超检查,若宫腔内仍有残留胎盘组织,必要时需行钳夹术。
1.1.2 米非司酮(mifepristone) 为孕激素受体拮抗剂,阻断孕酮的生理活性,使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死;能抑制绒毛增殖,诱发和促进其凋亡发生,抑制绒毛增长,增加绒毛和蜕膜的纤溶活性,促进细胞外基质的水解,有利于剥脱。米非司酮在受体水平拮抗孕酮,减少子宫胎盘血流,增加子宫肌的活性,诱导宫颈成熟及增加肌层对前列腺素的敏感性,使子宫处于高张状态,有利于残留胎盘尽早排出,减少出血感染的机会。用法:分娩后2小时口服米非司酮25mg,每l2小时1次,共6次[8]。用期根据随访B超的情况及。目前多与MTX联合使用。
1.1.3 5-氟尿嘧啶(5-flurouracil,5-FU)为抗代谢类抗肿瘤药,阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸,干扰DNA合成及细胞复制,滋养细胞对其特别敏感,用5-FU后可使胎盘绒毛坏死、脱落。用法:①5-FU 250 mg超声引导下局部注射,1周2次为1疗程。可与MTX联合使用,缩短胎盘排出时间[6]。②产后或剖宫产术后第2天开始用药,5-FU 0.5～1.0g静滴,每天1次,连用2天,每日水化3000ml,共3天[9]。
1.1.4 天花粉(Radix trichosanthi),主要成分是天花粉蛋白(Trich santhin,TCS),是从葫芦科植物栝楼中提取的一种植物蛋白,主要用于终止早期及中期妊娠,也可用于植入性胎盘。TCS对胎盘滋养层细胞有选择性的细胞毒作用,可迅速引起滋养层细胞变性坏死,坏死细胞的崩解碎片充斥在绒毛间隙,导致了血循环障碍,然后加速绒毛组织退化坏死,同时,内源性前列腺素的合成增加,可增强子宫收缩[10]。天花粉是一种异体蛋白,易产生过敏反应。故近年来临床上用于治疗胎盘植入较少。
1.2 保守手术治疗
1.2.1 局部挖除,缝扎止血对剖宫产术中发现胎盘植入,若植入范围小于8cm,植入深度不超过子宫肌层的2/3,植入部位未在宫底,出血量不多可采取植入灶局部切除缝合术。沿植入灶楔形切除胎盘组织,修剪胎盘组织至子宫壁肌层;用可吸收线行局部“8”字或间断环状缝合出血面。Dedes[11]等采用宫颈峡部环状缝合治疗胎盘植入所致产后出血,取得良好效果。
1.2.2 宫腔填塞对胎盘植入较浅、局部弥散渗血者则可采用宫腔填塞纱条压迫止血。纱条具有刺激子宫感受器,通过大脑皮质激发子宫收缩的作用,同时纱条也可压迫胎盘剥离面而止血,特别是合并宫缩乏力、胎盘因素造成的产后出血。术后给予广谱抗生素预防感染。填塞的纱条24-48小时后取出。拔出纱条时做好备血、建立静脉通道等抢救准备。赵丹青[12]等使用浸有凝血酶的纱条填塞止血,取得较好效果。
1.2.3 介入治疗 近30年来随着介入治疗的广泛应用,超选择性子宫动脉灌注甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)成为治疗胎盘植入的重要方法。其方法是在透视引导下,将介入导管选择性地插入子宫动脉进行造影,灌注药物及栓塞治疗。胎盘的血液供应主要是子宫动脉,UAE术前经子宫动脉局部注入甲氨蝶呤,可使药物直接进入靶血管,输入到植入的胎盘组织内,避免首过效应,提高局部血液中的药物浓度,提高疗效[13]。栓塞子宫动脉,阻断了胎盘的血供来源,使胎盘组织局部在较长时间内保持药物高浓度,使绒毛组织在短时间内变性、坏死,停止浸润性生长,显著提高甲氨蝶呤的化疗疗效。对已知或可疑胎盘植入患者,介入治疗可作为一个选择性或预防性的治疗措施。Mok[14]等对30名分娩前可疑胎盘植入拟行剖宫产术的孕妇进行预防性双侧髂内动脉插管,部分进行球囊阻断或栓塞,这一措施能减少术中出血量和输血的要求。但Bodner[15]等发现高度怀疑为植人性胎盘拟择期行剖宫产加全子宫切除术者,术前给予球囊阻塞和子宫动脉栓塞术,发现术中并不能减少出血量。因此,子宫动脉栓塞术在植入性胎盘中预防性应用还有待于进一步研究证实。
1.2.4 宫腔镜电切术
Greenberg[16],Hatfield[17]等均报告宫腔镜成功治疗胎盘植入病例,宫腔镜能在直视下同时配合B超监视将植入的胎盘组织切除干净,避免清宫术操作的盲目性,手术时间缩短,治疗彻底。同时可以电凝止血,出血量少、损伤小、术后恢复快,适用于经过反复清官、药物保守等治疗都未能治疗彻底的胎盘植入患者。宫内胎盘植入物体积较大者、产后不久尤其是剖宫产术后不久的患者、β-HCG较高、残留物周围血流丰富、大量阴道流血、尚未服用米非司酮治疗者及尚未经过清官宫者均不适用于马上行宫腔镜电切术[18]。
2 子宫切除术
目前子宫切除仍是治疗胎盘植入的主要手段,其中85%行子宫切除[19]。胎盘植入子宫切除指征:(1)不能修补的植入病灶;(2)不能控制的产后出血(3)实施保守治疗时或治疗后出现不能控制的出血或感染[20]。产科子宫切除者多为年轻患者,可行次全子宫切除术保留宫颈,以后可以有少量月经,保证妇女生理和心理要求。但中央性前置胎盘并胎盘植入子宫下段及宫颈肌层,不宜保留宫颈,应行全子宫切除术。
综上所述,对于有胎盘植入高危因素的患者,要警惕植人性胎盘的可能,产前做好充分评估,同时做好产后出血的应急准备,治疗方法的选择要结合患者的年龄、有无生育要求、出血量多少及胎盘植入情况综合而定。子宫切除术仍是目前治疗植入性胎盘的首选方法,对于出血多、保守治疗失败者应及时行子宫切除术,以挽救生命。
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