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【关键词】三维疗法；活骨丸；金葡液；避免负重；功能锻炼；股骨头无菌性坏死 股骨头无菌性坏死是常见病、多发病，流行病学显示，呈上升趋势。因其病程长，治疗方法少，一般人认为是不治之症，是“不死的癌症”。其致残率高、痛苦大，给患者及家庭和社会带来了极大的影响。特别是部分患者盲目地置换了人工股骨头产生诸多并发症，或者再次置换。以致无法更换而感到极大的痛苦和绝望。
从1992年开始至今19年，我一直从事股骨头无菌性坏死的治疗工作，诊疗病人5 000余例，逐步形成了中西医结合治疗骨坏死三维疗法。该疗法90 d为一疗程，一般患者4～6个疗程临床痊愈，疗效显著。现将个人体会与大家交流，或许有助于骨坏死的治疗与研究，造福于病人。
1 独创中西医结合治疗骨坏死三维疗法
1.1 内治法(主治本证)①口服活骨丸，3次/d，1丸/次。用温开水或黄酒送服。②骨坏死局部注射金葡液，1次/d，1支/次。连续10 d后，改为1支/次，1次/3 d，注射10支停药。
1.2 外治法(主要治疗标证)①按摩疗法。1次／d，30～40 min／次。每疗程不少于30次。②热性疗法。一般采用中药浴，1次／d，30～40 min/次。每疗程不少于20次。
1.3 辅助疗法(强调主观能动性)①持双拐避免负重，防止股骨头压塌变形。一般患者2～3个疗程后，方可弃拐。②功能锻炼。蹬功能锻炼健身车，1―4 h／d。做功能锻炼操，1次/d。
2 典型病例
某患者，男，43岁，大庆某公司工人。2004年3月9日首次来院就诊。主诉：右髋部疼痛两年余。以酸疼为主，无明显刺痛。有时夜间痛甚，有时疼痛向膝关节放射。2003年7月开始，自觉症状加重，不能下蹲，明显跛行。曾在多家医院治疗，无效。某医院建议手术人工置换股骨头，患者不接受，前来就诊。既往史：2001年6月因车祸造成股骨颈粉碎性骨折，在某医院采用5根钢钉固定，于2002年9月拔钉。双髋关节正位外展位片示：R-股骨头完全塌陷，裂解，变形，总体大小不足正常1／5，由3块高密度死骨组成，中心可见较大囊腔。L－未见异常。诊断：右侧股骨头无菌性坏死(外伤型)R -晚期。处置：建议采用中西医结合治疗骨坏死三维疗法治疗。患者同意接受治疗方案，并开始治疗。
3 典型病例分析
该患者由于车祸造成股骨头无菌性坏死，曾在北京、哈尔滨、大庆等多家医院治疗，无效。就诊时股骨头几乎失去治疗价值，已完全达到人工置换股骨头的标准。由于患者不接受人工置换股骨头，前来就诊，接受中西医结合治疗骨坏死三维疗法治疗。从2004年3月9日开始治疗，到2005年10月13日治疗结束。口服活骨丸16个月，间断治疗4个疗程，总计局部注射金葡液70支。最后如2005年10月13日双髋关节正位外展位片所示。股骨头重新塑形如手指盖大小，股骨颈形成，髋臼窝代偿性修复而形成新的髋臼窝。患者自2005年10月停药至今随访，无不良症状。能够行走4 km，扛纯净水桶上4楼，生活完全自理。
3.1 活骨丸 活骨丸是我以中医整体观念为指导思想，以辨证论治、治病求本、标本结合为方法，博览群书，吸取精华，秉承“瘀不去、血不活、骨不生、肉不长、筋不健”及“肾主骨、肝主筋”的治疗原则，拟出“补肾壮骨、活血化瘀、疏筋通络、祛风除湿”的治疗原则，通过实践一整理一再实践，理论与实践相结合，反复实践，逐步提高而形成的经验方，可谓是骨坏死的专病专药。此药能够达到抑制血凝、扩张血管、稀释栓塞、激活纤溶的药理作用，改善股骨头的内部供血环境，促进新陈代谢，使坏死骨得到吸收排泄，通过补肾生髓达到新骨再生。方药组成：生地800 g、菟丝子200 g、急性子200 g、黄芪800 g、泽泻150 g、丹皮150 g、山药200 g、当归200 g、桃仁150 g、红花100 g、香附150 g、三棱150g、莪术150 g、丹参200 g、三七200 g、白芷150 g、木香100 g、防风150 g、砂仁150 g、全蝎200 g、蜈蚣10条(去头足)、白僵蚕150g、杜仲200 g、牛膝150 g、川断200 g、川乌150 g、草乌150g、制马钱子100 g、独活150 g、羌活150 g、秦艽200g、细辛100 g、甘草150 g。共为细末，蜜丸9.0 g重，1丸／次，3次/d。
此方是我个人临床实践总结的经验方，有待整理提高。
3.2 金葡液 金葡液为天然细胞生长调控因子，是由谢旭明医生历经25年研究发明的一种微生物代谢产物经处理制成的注射液。1994年1月获卫生部颁发的新药证书，1997年卫生部批准投入生产。主要含有蛋白质、各种酶，可促进毛细血管生长，加速血肿吸收、机化、骨痂形成。电镜观察证实，与对照组比较，给药组能促进骨细胞生长活跃，粗面内质网扩大，胶原纤维增生，细胞间质钙盐沉着加快，从而促进骨折愈合，细胞再生，调控、塑造、修复坏死变性组织成为正常的生理组织。经动物急性毒性、亚急性毒性、长期毒性、异常毒性、过敏及溶血试验证实本品无毒副作用，LD 50>500 mL／kg。致畸胎、致突变、致癌变试验阴性。
3.3 按摩 采用专业按摩手法对股骨头坏死患者可以起到松解粘连、促进血运、改善功能、疏筋活络、疏通骨络、减轻疼痛等功效。
3.4 热性疗法 采用中药浴等热性疗法，能够达到祛风除湿、疏筋活络、促进血运、改善功能、减轻疼痛等功效。
3.5 功能锻炼(指不负重下的功能锻炼) 持双拐避免负重，目的是防止股骨头压塌变形。功能锻炼非常重要，蹬功能锻炼健身车或躺在床上做功能锻炼操，能够保持与改善功能状态，恢复肌肉力量。
4 讨论
4.1 病因 导致股骨头无菌性坏死的病因很多，我们临床所见股骨头无菌性坏死患者中，80％左，右是由五大病因所致。一是使用糖皮质激素类药物，二是外伤，三是风湿及类风湿疾病，四是患有先天性髋臼发育不全，五是长期大量饮酒。其他血液系统疾病、减压病、糖尿病，以及原因不明等病因占20％左右。可见五大病因是导致股骨头无菌性坏死的主要原因。两种及两种以上病因合而为病的发病率，明显多于单一病因的发病率。
4.2 病理 尽管骨坏死病因及发病机制各异，但病理变化却基本相同。髓内骨栓塞发生坏死，导致细胞坏死、骨组织酸化及溶酶体释放，释放的钙与骨髓脂肪细胞释放的游离脂肪酸结合形成不溶解的脂肪酸钙盐，机体没有特殊的酶溶解梗死的组织，因而可在体内长期存留，临床上表现为相对静止状态，不进一步发展。股骨头应力没有大的改变，此时仍能承受一定的力量。疾病进一步发展，发生皮质网状骨坏死，坏死区域进一步扩大，髓内骨、骨 髓及皮质骨均坏死。在早期邻近骨组织显示充血，毛细血管及成纤维细胞增生等修复反应。一方面带入破骨细胞吸收坏死骨，另一方面由成骨细胞形成新骨覆盖在坏死骨表面，因而在x线片上表现为骨密度增加。骨组织的完整性遭到破坏，出现骨小梁骨折，导致软骨塌陷，股骨头变形。股骨头松质骨的拉伸、压缩、弯曲力学性能降低。股骨头应力改变后将进一步恶化。
4.3 股骨头坏死中医辨证 中医古籍中并无股骨头缺血性坏死的直接记载，但文献中有股骨头缺血性坏死症状的描述。如《灵枢・刺书真邪篇》“虚邪之人于身也深，寒与热相搏，久留而内著，寒胜其势，则骨疼而肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀”，《素问・长刺节论篇》说：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”，《圣济总录》中的“髋骨痹”，《素问・痿论篇》的“骨痿”等。
根据疾病特点及病因与临床特征，将骨坏死归纳为：①淤血阻滞骨骼不通(外伤型)。“气为血之帅，血为气之母”，跌倒损伤、手术创伤或慢性损伤后，局部气机不畅，脉络损伤，使瘀血阻滞经络，脉络不通。《诸病源候论》说：“血气隔绝，不能周荣”。风寒湿邪乘虚而入，稽留于关节，致气血瘀滞，痹阻不通，筋脉失于温煦，久之则股骨头坏死。②热毒内蕴骨络不通(激素型、酒精中毒型)。素体肥胖或过食肥腻、嗜酒者，脾失健运，水湿运化失常，湿困于脾土，久而化热生痰。痰火内蕴，随气而行，痰热互搏，黏性愈重；流注关节，阻于髋部，血脉不通，筋骨失却营气充养，骨枯髓空而病。另痰湿郁久而化热，下注关节，灼津伤阴，软骨枯萎，发而为病。③寒湿凝滞骨络不通f风湿型)。六淫中以风寒、湿邪最易侵袭人体、风寒邪侵袭人体经络、气血不通，出现气滞血瘀筋骨失于温煦、筋脉挛缩，屈伸不利，久之出现股骨头坏死。④肝肾亏虚骨络不通(先天胯型)。先天之本在于肾，肾藏精、生髓、主骨，肝主筋，先天不足或后天失养，致肝肾亏虚。肝肾不足，髓海空虚，肾不能主骨，骨髓不能充养而致骨惫懈情；肝血不能荣筋而致松弛乏力，骨萎筋松，关节活动不利。股骨头骨骺发育不良或髋臼发育不良，髓关节先天脱位，均可导致股骨头坏死。
4.4 股骨头坏死临床分期 股骨头坏死的分期方法很多。70年代Fieat提出成人股骨头坏死的四期分法。Marcus也提出四期六型分期法。我们根据长期临床观察总结，以临床、x线片为依据，提出三期分法。此法简单易于理解，能有利于早期发现可疑病例，并有利于指导l临床治疗方案的选择及对疾病预后的估计，更加强调预后功能状态。
早期：临床表现为髋膝关节进行性疼痛，髋关节活动轻度受限。x线表现为股骨头外形正常，无塌陷。骨皮质断裂，软骨、骨小梁结构稍模糊，密度不均或呈斑点状骨质疏松。中期：髋关节疼痛明显，外展内旋轻度受限，跛行。x线表现为软骨下囊性变，可见软骨区半月形透亮区，称为“新月征”，大片状高密度影或大小不等囊性变。间隙变窄，髋臼缘增生变形。股骨头外形塌陷不足一半。晚期：髋膝疼痛加重，跛行，髋关节活动受限，行走困难或丧失劳动能力。x线表现为股骨头扁平，塌陷，畸形。髋臼缘增生变形，呈骨关节炎改变。股骨头外形塌陷超过一半。
4.5 股骨头坏死疗效判定 我们提出关于疗效判定标准问题，不应以临床疗效判定标准为准，因临床疗效判定标准是以“疼痛程度”和“关节活动情况”为指标，这样只是考查了病人治疗后的状态，而忽略了治疗中病人症状的变化过程。“疼痛”、“关节活动情况”是标证，不是本证，不能反映真正疗效，反映真正疗效的是本证。本证就是：死骨是否吸收。新生骨是否生长，有否进一步塌陷变形等。我们认为以x线检查疗效作为判定标准较为适宜。痊愈：股骨头无死骨，无囊腔，骨皮质重新塑形；显效：死骨明显吸收，囊腔明显被新生骨充添，骨小梁明显规则致密比较均匀，坏死面积明显减小；有效：死骨有吸收，囊变区有新生骨生成，骨小梁较原来清晰；无效：死骨无吸收，囊变区无新生骨生成，坏死面积增大。
4.6 问题与思考
4.6.1 疗效无标准，疗法不统一 可喜的是，近些年全国研究与治疗股骨头无菌性坏死的专科及专科医院应运而生，但是，大多集中在市级以下医院，民营医院较多；可忧的是，疗效无标准，疗法不统一；奇怪的是，省市级以上大型国有医院，采用非手术疗法研究与治疗股骨头无菌性坏死的寥寥无几。大型国有医院，人才济济，设备及各种条件优越：而小医院及民营医院，相对人才缺少，条件有限，可见要想让此类医院扛起攻克治疗股骨头无菌性坏死这面大旗是不现实的。
4.6.2 误区 治疗股骨头无菌性坏死，有人讲，三天让你不疼痛，三个月可以让你弃拐，半年可以让塌陷的股骨头长出来，变圆。还有大名鼎鼎的医院，竟然宣传让患者扶着板凳练下蹲。尤其是个别医院，为追求经济效益而不顾患者早已不堪重负的痛苦。临床上，我们眼睁睁看到多少患者，因无钱治病而放弃治疗。股骨头无菌性坏死治疗，早期必须持双拐，一是保护，防止压塌变形；二是给予足够治疗的时间。若疗程没有达到，疗效还没有见到，股骨头就已经压塌变形了。股骨头无菌性坏死的治疗，必须坚持功能锻炼。骨质不受刺激，不会生长。运动促进代谢，长期不运动，骨质会疏松。我们强调坚持不负重下的功能锻炼非常重要。躺在床上做功能锻炼操，蹬功能锻炼健身车，是非常好的锻炼方法。在股骨头无菌性坏死的治疗中存在的问题还很多，攻克之路还很长，确需大家共同努力。
5 结果
一般人认为股骨头无菌性坏死是不治之症，是“不死的癌症”。典型病例的治疗结果，完全证明股骨头无菌性坏死非不治之症。说明人体具有很强的代偿能力，如果疗效可靠。治疗方法正确，是完全可以临床治愈的。
以上点滴体会，仅一己之见。难免以管窥天，以郄视文。希望同道批评指正。
