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摘要: 目的:探讨植入性胎盘几种保守性治疗方法的可行性。方法:对16例植入性胎盘 几种保守性治疗方法进行回顾性分析。3例行保守性手术,13例药物保守治疗,采用米非司 酮 75mg,1次/d,连用3~7d,或同时肌肉注射甲氨蝶呤(MTX)20mg,1次/d,连用5d,辅以B超穿刺局部治疗。结果:16例植入性胎盘保守性治疗均成功。结论:对出血少、病情 平稳的胎盘植入患者,根据病情可选择保留子宫的保守治疗方法。
关键词:植入性胎盘;甲氨蝶呤;米非司酮;保守性治疗
中图分类号: R714.46 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)06-1063-03
植入性胎盘是由于子宫底蜕膜发育不良,胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植。近年来发生率有逐年增加趋势,国外文献报道发生率为1/540～1/93000[1],国内 最新报道的发生率0.4%[2]。前置胎盘合并胎盘植入的发生率为1%～5%,若有1 次 剖宫产术 史者发生率为14%～24%,有2次剖宫产术史者为 23%～48%,有3 次剖宫产术史者为35%～50% [3]。胎盘植入是产科少见但严重的并发症,处理不当可危及生命,既往的治疗方 法以切除 子宫为主,使年轻患者丧失了生育能力,对希望保留生育能力的产妇来说难以接受。本院近 4年来对16例植入性胎盘的保守性治疗取得了满意效果,现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年1月至2009年4月本院共收治植入性胎盘患者18例,年龄26～39岁,年龄≥35岁的有5例;足月顺产6例,足月剖宫产7例,引产5例;初孕妇1 例,2～4孕次15例 ,5孕次及以上2例。其中有人流史10例,引产史3例,剖宫产史2例,1例曾顺娩后徒手剥离 胎盘并行清宫术。孕期除2例前置胎盘患者有少量阴道流血外,其余16例孕期均无异常表现。
1.2 临床表现及诊断
所有患者均因第三产程胎盘滞留不下或胎盘部分剥离,行人工剥离胎 盘时发现胎盘与宫壁粘连极紧,难以剥离或手指无法插入胎盘与宫壁之间进行剥离,或胎盘 残留钳刮困难且阴道流血,彩超检查考虑植入性胎盘而诊断。
2 治疗方法与结果
2.1 治疗方法
18例患者中,2例行子宫次全切除术。子宫次全切除手术指征:子宫占位病 变持续存在、失血性休克、DIC、产后大出血宫腔纱条填塞术后无效等(不列入讨论)。保 守性治疗16 例,3例行保守性手术,均为剖宫产时发现胎盘植入,面积(3~4)mm×(5~6)mm ,植入 部位予局部或楔形切除再予肠线“8”字缝合或缺损修补术。2例患者术后阴道流血不多,复 查血β-HCG明显下降,B超检查宫腔病灶逐渐缩小消失;1例复查血β-HCG下降呈平台式,B 超检查宫腔病灶未缩小,肌肉注射MTX 20mg,1次/d,连用5d,1月后复查B超宫腔病灶持续存 在,行宫腔镜电切术切除宫腔胎盘植入病灶,术后病理检查为坏死变性的绒毛及蜕膜组织。药物 保守治疗13例,3 例中期妊娠引产完全性植入性胎盘患者服用米非司酮 75mg,1次/d,连用7 d,停药后第4天胎盘自然完整排出;6例肌肉注射MTX 20mg,1次/d,连用5d,同时加用米非 司酮 75mg,1次/d,连用3~7d,停药27~43d后胎盘植入部分自然娩出;4例经肌肉注射MTX20mg ,1次/d,连用5d和(或)米非司酮75mg,1次/d,连用3~7d治疗后停药2周胎盘未娩出,查血β -HCG下降 缓慢,且彩超示胎盘组织缩小不明显,行B超引导下多点穿刺胎盘组织注射无水酒精15~20 ml,1~2周复查B超胎盘组织有缩小,行彩超监视下清宫术,清出残留胎盘组织,术后用缩宫 素、抗生素治愈。1例孕13周自然流产完全性植入性胎盘患者经上述治疗后胎盘组织持续存 在,产后3月余患者及家属坚决要求行子宫次全切除手术(无生育要求),行子宫次全 切除手术顺利,术后切开子宫见胎盘组织植入子宫肌层最薄处距浆膜层仅3mm。
2.2 治疗期间监测
疗效监测:①监测阴道流血和排出物等情况。②监测血β-HCG下降程度,了解植入胎盘 滋 养细胞活性。③B 超监测胎盘大小、血流变化情况等。副反应监测,特别是用甲氨蝶呤治疗 期间监测血象、肝肾功能、凝血功能、电解质等。如甲氨蝶呤单次给药达到100 mg或多次 给药总量达到150 mg时,必须监测是否有粘膜炎、骨髓抑制、肝硬化、肾损害等多种副反应 的发生。
2.3 疗效判断
①有效:胎盘组织排出、血β-HCG正常,阴道流血停止,B 超检查未见胎盘 组织残留。②无效:阴道流血增多或有大出血倾向,血β-HCG不降或下降呈平台式,B超 检查胎盘组织无明显缩小。
2.4 结果
18例植入性胎盘患者中,16例采用保守性治疗均成功,2例行子宫次全切除术。
3 讨论
3.1 胎盘植入的病因及高危因素
正常情况下,底蜕膜成为一道屏障,防止胎盘绒毛侵 入子宫肌层。如果胎盘种植部位的子宫内膜缺损或发育不良,导致绒毛直接种植于子宫肌层 甚至深入肌层,成为一种病理现象,则可能形成植入性胎盘。故造成子宫内膜缺损或发育不 良的因素,都可能是胎盘植入的高危因素。常见的高危因素有:①子宫内膜损伤:有子宫手 术史,尤其伴有感染,如子宫内膜炎、Asherman’s 综合征等,使再次妊娠易发生胎盘植 入。本组除1例为初孕妇外均有子宫手术史。②胎盘附着部位异常:如胎盘附着于子 宫下段,特别是有剖宫产史,此次妊娠时胎盘附着于切口,称为凶险型前置胎盘 ,更加容易发生胎盘植入。③高龄孕妇,尤其年龄≥35岁者,发生胎盘植入的几率增高。故 孕妇年龄≥ 35岁和前置胎盘是胎盘植入的两个独立高危因素。本组数据中≥35岁者5例,占27 .78%。
3.2 植入性胎盘的保守性治疗
对于阴道出血不多、生命征平稳的植入性胎盘患者可选择保守性治疗。植入性胎盘的保守 治疗可以分为药物保守治疗和保守性手术治疗。
3.2.1 药物保守治疗 适用于生命体征平稳,无活动性出血或出血不多的植入 性胎盘患者。 给药途径和用药剂量根据胎盘植入的部位、深浅和面积大小而异。用于治疗植入性胎盘的 药物有:(1)甲氨蝶呤:甲氨蝶呤属于细胞周期特异性药,对二氢叶酸还原酶具有高度的亲和力,与其结合后阻止二氢叶酸还原为四氢叶酸,使 DNA 生物合成受阻,从而抑制滋养细胞的生 长与繁殖,破坏绒毛,使胎盘组织坏死、脱落[4]。目前甲氨蝶呤治疗植入性胎盘 主要有以 下几种方案:①全身用药:1 mg/kg肌肉注射单次给药,或20 mg/ d 肌肉注射连用 5～7d,根据监测血β-HCG和B 超胎盘血流变化情况,决定是否再次给药。②局部给药:剖宫 产时剂量为1 mg/ kg,子宫肌层局部注射单次给药。③B 超监护下局部注射:B 超引导下穿 刺至胎盘组织注射甲氨蝶呤50~75 mg,可以重复治疗。(2)米非司酮:米非司酮是孕激素拮抗剂,与孕激素受体结合阻断孕酮的生理活性,使底 蜕膜失去孕激素支持而变性坏死,抑制绒毛增殖,增加绒毛和蜕膜的纤溶活性,促进细胞外 基质的水解,有利于剥脱[5]。具体用法米非司酮 75mg口服,1次/d,连用3～7d。 (3)氟尿嘧啶:氟尿嘧啶为抗代谢类药物,干扰DNA合成及细胞复制,滋养细胞对其特别敏 感,可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声引导下局部注射氟尿嘧啶,单次剂量250～300mg,1周2次,500～600mg为1个疗程。(4)天花粉:其药理作用是选择性损伤绒毛滋养层细胞,使之广泛变性、坏死,绒毛血流 阻断,继而脱落或吸收。天花粉是一种异体蛋白,易产生过敏反应,目前已较少使用。
本研究采用甲氨蝶呤和米非司酮联合应用的方法治疗植入性胎盘效果满意,9例经用药后能 自然排出残留胎盘组织。4例经药物保守治疗后加用B超引导下穿刺注射无水酒精,而不用甲 氨蝶呤是考虑到MTX已全身用药,为减少副作用,选用无水酒精可使组织凝固、坏死、脱落 吸收。而需清宫者可能是植入组织较深、面积较大,尤其是1例完全性植入性胎盘患者(2 3岁)胎盘植入深度距子宫浆膜层仅3mm,但胎盘组织已经固缩凸向宫腔,笔者尝试用宫腔镜 电切术治疗,但患者不愿意再试,要求行子宫次全切除手术。
3.2.2 保守性手术治疗 即保留子宫的手术治疗。保守性手术适 用于胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者。保守性手术方法有以下几种: ①局部挖除、局部肠线缝扎止血:对剖宫产术中发现植入性胎盘,若植入范围
