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重型颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，昏迷时间长，患者丧失了正常的咳嗽反射及吞咽功能，呼吸道分泌物不能自主咳出，血性液及呕吐物等可逆入气道，又因下颌松弛，舌根后坠等引起严重的呼吸道梗阻而窒息，极易造成肺部感染，并可导致颅内压增高，加重脑水肿，脑缺氧，甚至危及生命。所以加强呼吸道管理，特别是气管切开术后的护理至关重要。我院自2002-2006年收治重型颅脑损伤并行气管切开的患者153例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组患者153例，男126例，女27例，年龄6~72岁，平均31岁。脑挫裂伤61例，原发脑干损伤35例，颅内血肿33例，脑挫裂伤合并颅内血肿24例，车辆伤102例，高处坠落伤34例，打击伤17例。
1．2 结果 本组患者治愈或好转135例，死亡18例，其中因原发脑干损伤死亡10例，死于肺部感染5例，死于上消化道出血2例，死于急性肾功能衰竭1例。
2 护理体会
2．1 病室环境 患者气管切开后失去了上呼吸道的加温，湿化和屏障作用，做好病室消毒管理十分重要：①将患者置于抢救室内备齐抢救器材及物品，限制人员出入，保持病室安静;②室温以18℃~20℃，湿度以60%~70%为宜，定时通风换气，保持室内新鲜;③室内每天紫外线照射1次，“84”消毒液湿拭清扫。
2．2 病情观察
2．2．1 生命体征的观察 每15~30 min观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及皮肤颜色，生命体征平稳时可适当延长观察时间。
2．2．2 手术创面出血的观察 手术创面有出血或渗血时，应及时清洗切口和更换敷料。切口少量渗血属正常，一般手术24 h后减少，若切口有活动性出血或出血量较大，应及时联系医生再次止血，并及时处理血性分泌物，以免流入气道增加窒息或感染的机会，并注意有无皮下气肿等并发症。
2．3 吸痰的护理 气管切开患者大多病情严重，存在不同程度的意识障碍，保护性咳嗽反射减退或消失，自行排痰障碍。但是过于频繁的吸痰可导致不必要的气管黏膜损伤，使分泌物增多，并增加感染和出血的机会。因此，适时有效地吸痰清除气道的分泌物，是确保呼吸道通畅，确保治疗效果的关键，当听到呼吸道有痰鸣音或排痰不畅应及时吸痰，严格无菌操作，动作要轻柔，吸痰前先用无菌生理盐水试吸，检查吸痰管是否通畅，然后轻轻插入，当深度适宜时，左右旋转吸痰管，慢慢退出进行吸引，切忌做上、下抽吸，以免损伤气管黏膜导致出血或形成血痂。每次插入吸痰时间不超过15 s，以免引起缺氧，若分泌物黏稠，难以吸出时，可叩背振动痰液松动，利于咳出，并早期使用雾化吸入。对痰液黏稠的肺部感染患者，应及时增加雾化吸入的次数（1次/6 h），雾化液中常加用庆大霉素、地塞米松、a-糜蛋白酶、氨基碱等药物，也可使用注射器从气管内滴入，有利于稀释痰液和抗感染。
2．4 气管套管的护理
2．4．1 气管套管外口覆盖双层生理盐水纱布，防止灰尘或异物吸入气管，纱布干后要及时更换，内套管每4 h彻底清洗煮沸1次，每天取下时间不超过30 min，以免痰块形成堵塞外套管。
2．4．2 每天检查调节外套管的系带松紧是否适当，过松则易滑脱，患者不宜过多更换体位，避免套管滑出，昏迷或意识模糊患者的双手应适当约束，以免自行拔出套管，一旦发生脱管，护理人员不要惊慌失措，可一方面通知医生，一方面给患者吸氧，并迅速找出管芯，抽出内套管后，将管芯置于外管沿原切口正中线向下方呈一定弧度试插，用力勿过猛，如套管重新插入气管，管芯往往被咳嗽的气流冲出，并伴有分泌物咳出，固定系带放入内管。
2．4．3 内套管的取法 左手按住外套管底架，右手旋转管口上的活瓣，然后顺其角度，慢慢取出内管，切忌用暴力外提，将外套管一并拔出。如内外套管粘连，可点滴稀释液1~2 min后拔出。
2．4．4 拔管前先行堵管，48~72 h后平稳后拔出。
2．5 口腔护理与防止坠积性肺炎 在作好呼吸道管理的同时，要注意抓好口腔护理与加强防止坠积性肺炎的措施。可用3%硼酸或1�∶� 5 000的呋喃西林溶液2次/d口腔护理并检查口腔有无感染征象。如有可疑应做好涂片、培养和药敏，早期控制感染防止口腔溃疡及糜烂。病情允许时，取患者半仰卧位，定时翻身，叩击背部以松动痰液，促进肺部血液循环。翻身拍背是气道管理中一项重要措施，2 h翻身一次，拍背时手呈杯状，由下向上、向外、向脊柱方面振动，但患者有肋骨骨折、气胸、胸腔出血或行胸腔闭式引流术后不能拍背。
