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【摘要】 目的 总结去骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压性脑出血颅内血肿的临床效果。方法 分析我院2005年2月至2009年12月采用去骨瓣开颅血肿清除术治疗23例高血压性脑出血患者的临床资料。结果 23例血肿清除率为82％～96％,血肿清除率为87%，术后再出血2例。死亡3例。20例随访12个月至3年,平均18个月。18个月,其意识状态分级:I级2例;Ⅱ级7例,Ⅲ级9例;Ⅳ级1例;V级1例。结论 去骨瓣开颅血肿显露充分,可在直视下吸取清除血肿,止血彻底,颅内缓解效果好,结合术后处理,明显降低了死亡率和致残率，疗效满意。
【关键词】 高血压;脑出血;去骨瓣减压;颅内血肿清除术
高血压性脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是神经外科常见危重急症,出血量较大,病死率、致残率高，以50～70岁的高血压患者多见,通常于过度兴奋、精神紧张、屏气用力排便时发病［1］。手术清除血肿是治疗高血压脑出血的主要的有效的方法。我院自2005年2月至2009年12月采用去骨瓣开减压颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血患者23例,取得较好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例,男16例,女7例;年龄48～76岁,平均59.6岁。发病前有明确高血压病史,病程5～25年。发病到入院时间均在5~12 h内。手术时机5~48 h。意识状态按脑出血后神经功能状态分级:I级1例,Ⅱ级2例,Ⅲ级7例,IV级11例,V级2例。一侧瞳孔散大12例,双侧瞳孔散大4例。中线对侧移位10 mm 8例。出血类型:浅表型6例,内侧型14例,脑室型3例。血肿量按多田氏公式计算:40～50 ml 11例,50～70 ml 8例,>70 ml 4例。
1.2 入选标准 (1)有高血压病史或发病时血压高,排除其他原因引起的自发性脑出血;(2)意识呈浅昏迷,≤7分;(3)急诊CT扫描显示基底节内囊或伴发脑室内出血,血肿量≥30 ml;(4)无严重的心肺等器官性或凝血障碍疾患。
1.3 手术方法 全麻下行骨瓣开颅,在距离血肿最近处脑表面无血管区向脑内穿刺达血肿腔,证实血肿位置后用脑压板分开脑组织至血肿腔,直视下沿血肿腔将血肿清除达血肿腔边缘与脑组织交界处,尽量不损伤血肿边缘脑组织［2］。彻底止血,创腔一般不放明胶海绵等止血材料及引流管。去除骨瓣,骨窗面积约12 cm×12 cm,颞肌筋膜与硬脑膜松弛状缝合,置皮下引流管并分层缝合切口。如血肿破入脑室可行侧脑室钻孔引流。术后给予控制血压、血糖,降颅压和预防应激性溃疡出血、术后再出血等处理。
2 结果
术后第2天病情平稳后复查CT,血肿清除率为82％～96％,平均清除率为87%。本组死亡3例,其中2例死于脑疝脑干功能衰竭,另1例因术后再出血保守治疗死亡。20例随访10个月至3年,平均18个月。其意识状态分级:I级2例;Ⅱ级7例,Ⅲ级9例;Ⅳ级1例;V1例。
3 讨论
高血压性脑出血常见的脑血管疾病,致残率、死亡率较高。高血压性脑出血的基本病理变化主要是由于出血形成的血肿急性膨胀导致脑疝和脑血管缺血坏死,另外,出血后局部血管活性物质的产生和释放使得血肿周围的脑组织逐步发生水肿、变性、出血和坏死。另外,同颅脑损伤、缺血性脑卒中一样,高血压性脑出血也具有级联效应,可引起一系列的继发性脑损害,这也是其预后不良的主要因素,继发性损害时间越长,恢复可能性越小。如在6 h内及时清除血肿,可为神经功能恢复提供更大可能性［3］。高血压性脑出血突然发作,起病急骤,临床表现为头痛伴喷射状频繁呕吐,数分钟或数10 min后神志昏迷,伴大小便失禁。出血量>30 ml可产生颅内占位效应,中线结构移位,脑组织受压水肿［4］。其次是止血以防止再出血,对抢救患者生命、降低死亡率和伤残率至关重要［5］。脑出血死亡的患者75%～84%是在发病3～4 d内死亡,因此,早期手术解除血肿的压力可以降低病死率,并减轻脑功能损害。去骨瓣减压术是缓解颅高压最常见术式,通过大骨瓣减压所获得的颅腔容积代偿增加值可达79 cm［5］,因此去骨瓣减压对缓解颅高压,顺利度过脑水肿高峰期有很大帮助。本组采用去骨瓣减压加血肿清除术清除部分血肿,通过去骨瓣减压,降低颅内压,减轻中线偏移程度,减少或避免脑疝发生。去骨瓣开颅血肿显露充分,可在直视下吸取清除血肿,止血彻底,颅内缓解效果好,结合术后处理,明显降低了死亡率和致残率，疗效满意。
参 考 文 献
［1］ 徐启武.临床颅脑病学.天津:科学技术出版社,2003:397.
［2］ 艾艳平.去骨瓣减压在颅内血肿清除术中的应用.中外医疗,2010,16:90.
［3］ 金祝华.高血脑出血手术时机的选择.四川医学,2008,29(6)207.
［4］ 夏国道.高血压脑出血的临床特点和疗效分析.中华神经外科杂志,2003,19(3):231～232.
［5］ 张建永.标准大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的探讨.中华神经外科杂志,2008,24(1)78.
