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【摘要】 目的 探讨剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩对母婴结局的影响，分析剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的利弊，为降低剖宫产率寻求依据。方法 回顾分析2004~2010年收治的278例剖宫产术后再次妊娠病例的分娩方式，其中69例直接行剖宫产，222例行阴道试产，试产成功128例，试产成功率57.66%，阴道试产失败组的先兆子宫破裂、产后出血、产后发热、新生儿5 min Apgar评分≤7分的发生率及住院费用较阴道试产成功组明显增高。结论 经阴道试产有利弊，成功的阴道试产可减少术后感染、住院费用，但经阴道试产失败则可能会增加子宫破裂、产后出血、胎儿窘迫等并发症的发生率。
【关键词】 剖宫产术后再次妊娠；阴道试产；剖宫产
由于多种原因，近年来剖宫产率呈上升趋势，探讨剖宫产术后再次妊娠的分娩方式以及对母婴结局的影响显得尤为重要。我们通过对剖宫产后再次妊娠的孕妇经阴道分娩和采取再次剖宫产两种不同处理方式，比较其母婴结局，探讨其利弊。现将我院2004~2010年收治的剖宫产术后再次妊娠的孕妇分娩及母婴情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004~2010年我院收治的剖宫产后再次妊娠孕妇278例，其中69例直接行剖宫产(剖宫产组)，产妇年龄在(27.6±6.2)岁，孕周(38.3±2.0)周，222例行阴道试产(阴道试产组)，产妇年龄(26.5±5.1)岁，孕周(38.1±3.0)周,并记录产妇身高、体重、新生儿体重等一般资料，记录先兆子宫破裂、子宫内膜炎、输血、产后发热(>38℃)等并发症例数，统计新生儿5 min Apgar评分和住院费用。
试产条件：产妇本次妊娠之前的剖宫产均采用子宫下段横切剖宫产术；B超检查孕36~40周子宫下段前壁肌层厚度>3.0 mm，无薄弱区；前次剖宫产指征已不存在，也未出现新的剖宫产指征，孕妇及家属了解阴道试产和再次剖宫产的利弊。试产排除标准：存在绝对剖宫产指征者;前次剖宫产后再次妊娠分娩间隔时间2检验和Fisher确切检验。
2 结果
2.1 直接剖宫产组中无子宫破裂发生。在阴道试产组中(222例)，有128例阴道试产成功(阴道试产成功组)，有94例阴道试产失败改行剖宫产(阴道试产失败组)；阴道试产成功率57.66%(128/222)，阴道试产组和剖宫产组产妇身高、体重、孕周及新生儿体重比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 试产成功与试产失败两组产妇并发症、新生儿评分、住院费用比较阴道试产失败组的先兆子宫破裂率、新生儿5 min Apgar评分≤7分发生率明显增高(P0.05)(见表2)。
有1例产妇因胎盘植入行子宫切除术，无一例孕产妇及新生儿死亡。
3 讨论
近年来随着剖宫产率的上升，有剖宫产史的产妇将呈上升趋势，重视剖宫产史孕妇的处理，是产科面临的重要问题。国际上剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的成功率在56~82%之间［2］。本研究中阴道试产成功率为57.66%，处于上述报道的较低值水平。我们认为，阴道试产首先要尽可能减少子宫破裂等严重并发症发生，在试产的过程中我们采取了以下措施：①终止试产的条件比较严格,一旦出现产程异常、先兆子宫破裂和胎儿窘迫等征象立即终止试产。②阴道试产过程中，采用阴道自然分娩方式，未用缩宫素、米索前列醇等药物引产，这可能导致了本研究中阴道试产成功率低。
选择合适的病例，在产程中严密监测母婴状况，尤其要注意子宫破裂的先兆症状，适时终止妊娠是减少并发症的关键。为防止子宫破裂的发生，在试产过程中密切观察先兆子宫破裂的征象，先兆子宫破裂最常见的表现是胎心率改变，我们用连续胎心电子监护仪观察胎心音变化，并注意观察孕妇腹部形态及子宫下段有无压痛，腹痛加重等情况，本组研究中阴道试产组先兆子宫破裂发生率2.25%(5/222)，说明剖宫产后再次妊娠经阴道试产存在着一定的子宫破裂风险性，由于立即改为剖宫产，未出现子宫破裂。输血发生率在试产失败组明显增高，有资料统计剖宫产较阴道分娩的出血量多一倍，更易发生产后出血［3］。而瘢痕子宫再次妊娠再次剖宫产是导致产后出血最重要的因素［4］。剖宫产术后再次妊娠应提倡在尽量保证母婴安全的前提下，给予阴道试产，最大程度降低剖宫产率。在试产失败组中，先兆子宫破裂和新生儿5 min评分≤7分的发生率较试产成功组明显升高，说明经阴道试产失败的母婴其有更高的子宫破裂和胎儿窘迫的风险。阴道试产失败组的住院费用显著高于试产成功组，说明阴道试产成功可以节省住院费用，但试产失败者也可能花费更多的住院费和需要更长的住院时间。
总之，剖宫产后再次妊娠经阴道试产有它的利弊，我们提倡剖宫产后再次妊娠经阴道试产，应告知孕妇及家庭阴道试产对产妇及围产儿的风险和益处，成功的阴道试产可明显减少术后感染及住院费用，但经阴道试产失败可能会增加子宫破裂、胎儿窘迫等并发症的发生率。因此，应根据产妇的具体情况分析，选择合适的分娩方式。
参 考 文 献
［1］ 乐杰.妇产科学.北京：人民卫生出版社,2008:211.
［2］ Miller DA, Diaz FG, paul RH. Vaginal,birth after cesarean:a10-year experience.obstet Gynecot,1994,84:255-258.
［3］ 耿正惠,曹斌融.全国妇产科出血学说研究会会议纪要.中国实用妇科与产科杂志，2001，17(9)：569.
［4］ 隗洪进.再次剖宫产术中出血的临床分析.中国实用妇科与产科杂志, 2003, 19(7): 413.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
