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[摘要]目的：探讨微血管减压术治疗三叉神经痛的临床疗效及安全性。方法：回顾分析微血管减压术治疗原发性三叉神经痛40例的临床资料。结果：术后疼痛完全缓解35例；明显减轻3例，但服药能控制；1例无效；1例死亡。术后口唇处疱疹5例，面部麻木3例，脑脊液漏和颅内感染1例。轻度面瘫、听力减退1例，在1~3个月恢复。结论：微血管减压术(MVD)具有安全性好，能保留血管、神经功能的特点，是治疗原发性三又神经痛(TN)的最有效方法。
[关键词] 原发性三叉神经痛；微血管减压术；并发症
[中图分类号] R745.1+1[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-168-02
三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)是一种在三叉神经分布区域出现的反复发作的阵发性剧痛，又称痛性抽搐，为神经性疼痛疾患中最常见者[1]。三叉神经微血管减压术(microvascular decompression，MVD)是目前唯一可以长期有效地缓解疼痛，同时能够保留面部正常感觉的手术治疗方法。海军广州新村干休所自2007年2月～2008年9月采用三叉神经微血管减压术治疗三叉神经痛40例，现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料
本组原发性TN患者40例，男24例，女16例，年龄31～70岁，平均53.5岁，病程10个月~18年，平均4.6年，均为单侧颜面部骤然反复发作的剧烈性疼痛，持续时间10 s～2 min。疼痛位于左侧18例，右侧22例。疼痛分支：I支3例，Ⅱ支11例，Ⅲ支7例，I、Ⅱ支4例，Ⅱ、Ⅲ支12例，I、Ⅲ支2例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支1例。有明确扳击点35例，其中扳击点位于患侧鼻翼处19例，位于患侧上唇6例，下唇4例。上眼睑部3例，患侧颊部2例，患侧切齿1例。2例经射频治疗，3例经封闭治疗，5例误诊牙病拔患侧牙齿。本组病侧均经口服卡马西平、苯妥英钠无效。术前头颅CT或MRI检查均未发现异常。
1.2手术方法
患者全身麻醉取侧卧位，上半身抬高15°，头部下垂15°固定。取耳后发际内斜切口，长6~7 cm，按层切开暴露乳突及枕骨，于乳突后钻孔并扩大，向前、上方暴露部分乙状窦及横窦，形成2 cm×2 cm大小骨窗。弧形剪开硬脑膜并翻向乙状窦，放出脑脊液减压，待小脑半球塌陷后，探查桥小脑角区。手术显微镜下操作，不使用固定式脑牵开器，用直径2 mm显微吸引器缓慢吸除脑脊液。充分打开蛛网膜下腔，先暴露面、听神经，注意保护，如果有岩静脉影响三叉神经REZ的显露，可予电凝切断。游离三叉神经REZ，可见压迫此处的责任血管，松解蛛网膜小梁与神经、血管的粘连，提起此血管可见神经根部血管压迹，确认血管与神经REZ之间充分游离后，插入合适大小的Telfon垫片即可。
2结果
2.1手术效果
术后清醒后疼痛完全缓解35例；明显减轻3例，但服药能控制；1例无效；1例死亡。
2.2术后并发症
口唇处疱疹5例，面部麻木3例，脑脊液漏和颅内感染1例。轻度面瘫、听力减退1例，在1~3月恢复。不良反应有头痛、头昏、恶心、呕吐等，经对症处理后，出院时已消失。
2.3随访
本组随访6个月~4年。随访期间2例复发，1例疼痛程度减轻，口服少量卡马西平可完全止痛，1例复发者再次手术，术中见垫片脱落，再次放回后症状消失。
3讨 论
3.1 TN发病机制
TN的发病机制目前多认为是微血管压迫综合征(microvascular compression syndromes，MVCs)的一种表现。Dirk[2]发现只有微血管压迫到颅神经进出脑干处(root entry/exit zone，REZ)才会产生MVCs，由于此区域神经轴突无雪旺细胞鞘，且随脑萎缩的发生及动脉硬化所致动脉迂曲更易导致MVCs的发生。李世亭等[3]研究认为血管压迫引起的神经根脱髓鞘以及由此引起的神经纤维直接接触、传导扩散和负反馈调节可能是MVCs的发病机制。这也为神经梳理提供了理论依据。三叉神经自迂曲延长的小脑上动脉容易压迫三叉神经的REZ，成为TN的主要责任血管，另外小脑前下动脉、无名动脉及邻近粗大静脉也会导致TN。
3.2 MVD适应证
MVD适用于原发性TN经药物或其他外科治疗无效者。但术前必须排除占位性病变等所致的继发性TN。以往认为高龄患者不能行MVD，目前由于手术安全性的提高，已不再受此限制。Janneta等[4]认为该术式适合于身体状态良好的任何年龄段的患者，不过术前最好能预测患者尚有5年以上的生存期。本组最大年龄为70岁，术后恢复顺利。因而，当患者重要器官有严重疾患或有出血性疾患时不适宜行此手术。
3.3 MVD并发症
MVD属微侵袭性手术，虽然具有疗效好、创伤小、并发症少的特点，但也同其他开颅手术一样存在发生并发症的可能性，甚至有发生死亡的报道[5]。本组术后并发症：口唇处疱疹5例，面部麻木3例，脑脊液漏和颅内感染1例。轻度面瘫、听力减退1例，在1~3月恢复。笔者认为开展MVD要求术者应具有良好的显微外科手术基础外，在手术技巧方面还应注意以下几点：①应熟悉三叉神经区的解剖关系，了解其周围的结构；②术中尽量防止过多处理和牵拉血管。对于非脑干引流小静脉可切断减压。其余无论动静脉均应仔细隔离，谨防telfon棉滑脱或部分隔离；③在分离责任血管时不要过分分离，要采用钝性分离以免造成血管的破裂；④用等体温生理盐水轻柔冲洗桥小脑角处，防止脑血管痉挛及术野渗血。
总之，随着医生手术经验的积累，操作技巧的提高，以及精良的显微镜和显微器械的应用，可以降低MVD手术复发率和并发症的发生，提高患者的满意程度。
[参考文献]
[1]朱宏伟，李勇杰，胡永生，等．显微外科手术治疗三叉神经痛169例临床研究[J]．立体定向和功能性神经外科杂志，2004，17（1）：22-25.
[2]De Ridder D，Moiler A，Verlooy J，et a1．Is the root entry/exit zone important in micmvaesular compression syndromes[J]．Neumsurgeyr，2002，51(2)：427-434.
[3]李世亭，潘庆刚，王戌元，等．三叉神经痛发病机理研究[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2003，2(3)：248-251.
[4]Jannetta PJ．Outcome after micmvaseular decompression for typical trigeminal neuraliga，hemifacila spasm，tinnitus，disabling positional vertigo and glossopharyngea lneurlagia(honored guest lecture)[J]．Gin Neurosurg，1997，44：33l-383.
[5]陈成雨，侯青松，张静华，等．微血管减压术治疗三叉神经痛(附239例报告) [J]．中国临床神经科学，2005，13（1）：52-54.
（收稿日期：2009-03-18）
