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[摘要]目的:探讨宫腔镜电切术治疗粘膜下子宫肌瘤的方法及疗效。方法:回顾分析本院2009年1月～2009年10月宫腔镜电切粘膜下子宫肌瘤37例的手术情况和随访结果。结果:切除粘膜下子宫肌瘤直径1～4.1cm,数目1～2个,手术时间约10～100min,平均30min,出血量10～100ml,宫腔镜手术治疗0型、Ⅰ型粘膜下子宫肌瘤术后满意率100%,Ⅱ型粘膜下子宫肌瘤术后满意率为95.7%,手术均一次完成。结论:宫腔镜电切粘膜下子宫肌瘤安全有效,是治疗粘膜下子宫肌瘤的最佳方法。
[关键词]宫腔镜;电切;粘膜下子宫肌瘤
[中图分类号]R711.3
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0098-02
1 资料与方法
1.1 一般资料:2009年1月～2009年10月经宫腔镜、B超检查诊断为粘膜下子宫肌瘤患者37例,年龄24～52岁,平均43岁,经量异常占33例(89.2%),不孕4例(10.8%),12例贫血(32.4%),仅3例无症状(0.8%)。术前B超检查肌瘤直径小于2.0cm11例(29.7%),2～3cm占23例(62.2%),3～4.1cm为3例(0.8%)。据荷兰国际宫腔镜培训学校分型方法,粘膜下子宫肌瘤分为三型[1]:0型:有蒂粘膜下子宫肌瘤,未见肌层扩展;Ⅰ型:无蒂,向肌层扩展小于50%;Ⅱ型:无蒂向肌层扩展大于50%。本组0型9例(24.3%),Ⅰ型21例(56.8%),Ⅱ型7例(18.9%)。
1.2 手术器械:采用德国生产WOLF单极宫腔电切镜,以5%葡萄糖液膨宫,压力100～180mmHg,电切功率70～90W,电凝功率60～70W。
1.3 手术方法:术前3d行阴道碘伏擦洗,每日二次,常规检查血常规、血凝四项、肝肾功、血生化及心电图等,手术时间月经干净后2～7d,因子宫内膜薄,视野清晰,异常�血者先行诊刮送病理。证实子宫内膜为良性病变后再行宫腔镜手术。术前禁食8～12h,术前2～3h阴道后穹窿塞入米索400ug,在硬膜外麻醉下取膀胱截位,扩张宫颈10cm后,用5%葡萄糖液膨宫,置入电切器,观察宫腔内肌瘤的大小、数目、部位、蒂的宽度等,对于肌瘤蒂长细脱出宫颈者,用卵圆钳旋转摘下肌瘤后,用电切境切除蒂部,0型子宫肌瘤用环形电极自蒂部切除,肌瘤较大难以取出,用环行电极切割成数块分次取出,对于Ⅰ型肌瘤在瘤体最突出的部位,把电切环越过肌瘤表面放至其后,尽量不伤及周围正常内膜,沿宫颈的方向顺序切割,全面将宫腔内的无蒂肌瘤片状切出,直至达正常的内膜水平为止。Ⅱ型肌瘤表面血供丰富应先电凝血管,在最突出部位切开,钝性分离肌瘤,同时可使用缩宫素及增大膨宫压力等方法,使子宫肌瘤挤出抓钳旋转肌瘤取出。Ⅱ型肌瘤在B超监视下进行,可以看到肌瘤与浆膜层的厚度以防穿孔。创面均电凝止血,出血多用电凝球止血,瘤体均送病检。
2 结果
2.1 手术情况:病理证实均为粘腔下子宫肌瘤,宫腔小于12cm,肌瘤直径1.0～4.1cm,手术时间10～100min,出血量10～100ml,平均住院5～7d。术后预防感染3～4d。术后均无发热,有6例病人术后出现腹坠腰酸等不适,4例阴道出血多,予缩宫、止血处理后好转,未见其他并发症。
2.2 术后随访:术后1月、3月、6月均在本院复查B超,0型、Ⅰ型未见复发,满意率100%。Ⅱ型有1例有部分瘤体残留,予服米非司酮3月后复查瘤体消失,月经恢复正常。12例贫血术后明显改善,4例不孕症1例受孕,未出现宫腔粘连,无二次手术者。
3 讨论
3.1 宫腔镜切除黏膜下子宫肌瘤的优点创伤小、恢复快、出血少,并发症少,患者腹部不留疤痕,降低日后的剖宫产率,住院时间短,联合B超可防止子宫穿孔,安全性高。对于不愿切除子宫或开腹的患者提供治愈疾病的机会。黏膜下子宫肌瘤占子宫肌瘤的10%～15%[2]与传统的开腹手术相比有更多优势。
3.2 手术适应症和禁忌症除有熟练的操作技巧,把握手术适应症也很重要,对于肌瘤的大小、部位、数目以及肌瘤与子宫浆膜层的厚度有正确判断。宫腔镜手术适应于:①异常子宫出血或月经过多患者;②已排除子宫恶性病变;③子宫小于10周,宫腔小于12cm;④瘤体小于5cm。禁忌症:①宫颈疤痕,宫颈难以扩张;②子宫内膜恶性病变;③子宫屈度过大,宫腔镜难以置入宫底;④生殖道炎症急性期;⑤心肝肾功能衰竭急性期;⑥对手术存在解除症状而非根治措施心理承受力差者[3]。
3.3 手术并发症及处理:①子宫穿孔:为子宫黏膜下肌瘤切除最严重的并发症,尤其容易发生于体积较大或壁间肌瘤剔除,肌瘤大于3cm时应在B超监视下进行,大于4cm应用米非司酮缩小瘤体后手术,术中用卵圆钳旋转肌瘤取出或用环行电极切割数块,分次取出。出血多视野不清不要操作通电,一旦发生穿孔应立即降低膨宫压,使用缩宫素等处理,必要时腹腔镜下修补或中转开腹。②出血本组有5例(13.5%)出血较多,均为Ⅱ型肌瘤,对于肌瘤大的术前应行预处理缩小瘤体,血管丰富的应先电凝血后再切开,充分切开包膜后,再使用缩宫素或增加膨宫压使肌瘤挤出减少出血,出血后可用电凝止血,必要时插球囊导尿管止血。局部按摩子宫或用缩宫素及止血剂。③低钠血症:在使用各类低粘度灌流液时低钠血症的发生率平均为4%～5%[1]。由于宫腔镜手术过程中非电解质宫腔灌流液吸收过多所致,严重可出现肺水肿、脑水肿等严重并发症,术中严格控制灌流液的出入量,若灌流量大于5000ml,应尽快结束手术。缩短手术时间和低灌流是关键。本组病例灌流量为1000-5200ml均无并发症发生。
总之,宫腔镜的快速发展以及日趋成熟的操作技巧,不失为治疗宫腔粘腔下子宫肌瘤的最佳方法。
