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摘要：目的：研究探讨治疗上颌窦病变较好的手术方法。方法：采用传统的Caldwell-Luc手术进路与鼻内镜手术联合治疗73例上颌窦病变；其中上颌窦息肉33例，单纯上颌窦囊肿21例(上颌窦前壁囊肿9例，内壁囊肿7例，下壁囊肿2例，后外侧壁囊肿3例)，霉菌病11例，内翻性乳头状瘤3例，出血性坏死性息肉5例。结果：73例经4-12个月的随访，治愈66例，好转5例，无效2例，有效率97.26％，治愈率90.41％。结论：鼻内窥镜下上颌窦根治术能较好地暴露上颌窦内的病变，彻底清除病变组织，尽可能保留窦内正常或仅是肥厚的粘膜，且能清除窦口周围的阻塞因素，从而建立一个良好的生理性引流通道，减少了复发率。
关键词：鼻内镜手术；Caldwell-Luc手术；上颌窦病变
中图分类号：R246.83 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2009)05-0115-01
功能性鼻内窥镜手术(FESS)以其科学的理论基础和有效的临床实践治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉等疾病，因其能彻底清理鼻腔鼻窦炎性病变、改善通气引流、提高疗效，基本上取代了传统的上颌窦根治术――柯一陆氏手术。但功能性鼻内窥镜手术(FESS)并不能完全代替传统的上颌窦根治术，对真菌性上颌窦炎、牙源性上颌窦炎、鼻腔上颌窦内翻性乳头状瘤等疾病的治疗，上颌窦根治术仍是重要的选择术式。2003--2008年我科采用功能性鼻内窥镜手术(FESS)和柯一陆氏手术联合进路治疗上颌窦病变73例，取得满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组73例，男38例，女35例，年龄最小15岁，最大75岁，平均年龄41岁，病程0.5―3年；上颌窦息肉33例，单纯上颌窦囊肿21例(上颌窦前壁囊肿9例，内壁囊肿7例，下壁囊肿2例，后外侧壁囊肿3例)，霉菌病11例，内翻性乳头状瘤3例，出血性坏死性息肉5例。术前均行鼻窦水平位及冠状位CT检查，显示上颌窦占位性病变，骨质无破坏。所有患者术后均行病理检查确诊。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，在强化麻醉下用1％地卡因棉片(含1‰肾上腺素，比例10：1)行鼻腔粘膜表面麻醉，3次。用1％利多卡因(含1‰肾上腺素)行同侧尖牙窝及鼻丘粘膜浸润麻醉，蝶腭神经节、眶下神经阻滞麻醉。
麻醉成功后采用美国产STORZ鼻内窥镜及配套器械，处理上颌窦病变：①经口尖牙窝进路。在同侧唇龈沟切开一个1～1.5cm切口，剥离黏骨膜，暴露尖牙窝，凿开一个直径5～7mm的圆行窗口，导入鼻内窥镜，仔细观察病变的方位，内侧壁、下壁、后外侧壁病变选择30°鼻内窥镜。退出鼻内窥镜，应用筛窦钳、刮匙或吸引头进行咬刮、吸引，然后再插入鼻内窥镜观察，下鼻道开窗后放入水囊压迫止血；②扩大上颌窦自然开口，或经尖牙窝及上颌窦自然开口双进路。经鼻内窥镜下清除窦口鼻道病变，去除部分病变中鼻甲，弧形切除钩突，扩大上颌窦自然开口，鼻内窥镜下观察上颌窦内病变情况，若有严重病变，再从尖牙窝处打开直径5～7cm窗口，从前壁窗口探入鼻窦钳或刮匙，将上颌窦内病变清除，同时将上颌窦内病变粘膜刮除。
1.3 术后治疗
所有患者术后第1天拔出鼻腔填塞物，术后第3天拔出上颌窦内水囊，术后每日中鼻道清理，术后5～7天唇龈沟伤口拆线，术后第8天生理盐水冲洗上颌窦(霉菌病感染者用大扶康冲洗上颌窦)。
2 结果
本组73例术后随访4-12个月，内窥镜检查除2例上颌窦内翻性乳头状瘤复发，5例患者上颌窦自然开口粘连闭锁，窦腔积脓、部分粘膜息肉样变，其余病例症状减轻或消失；内窥镜检查上颌窦自然开口引流通常，窦腔内无脓性分泌物及新生物，粘膜上皮化；按海口慢性鼻窦炎鼻息肉疗效评定标准，治愈66例，好转5例，无效2例，有效率97.26％，治愈率90.41％。
3 讨论
上颌窦窦口高于窦底平面，窦腔的引流是通过纤毛运动从窦底和四壁向窦口处输送，窦口是引流的通道，纤毛输送功能是引流的条件。功能性鼻内窥镜手术的原则是在尽量不损伤鼻腔及鼻窦解剖结构的基础上，彻底清理不可逆的病变组织，改善通气引流，恢复鼻腔鼻窦基本的生理功能，它对于窦口鼻道复合体病变及上颌窦自然开口附近窦腔内的病变、窦腔内可逆性病变效果较好，而对充满上颌窦窦腔的良性不可逆性病变，特别是位于窦腔底部的病变常常难于彻底清理，易使病变复发。传统的上颌窦根治术虽能彻底清理病变，但属破坏性手术，不利于窦腔粘膜生理功能的恢复，并且下鼻道开窗口易闭锁，引流作用不理想，疗效不满意。据Benninger等统计，下鼻道开窗后造口通畅率仅为48.0％，且手术创伤较大，术后恢复慢。上颌窦手术既要彻底清除病变，又要尽量保留正常粘膜。鼻内窥镜下上颌窦根治术能较好地暴露上颌窦内的病变，彻底清除病变组织，尽可能保留窦内正常或仅是肥厚的粘膜，且能清除窦口周围的阻塞因素，从而建立一个良好的生理性引流通道，也有利于术后上颌窦冲洗。该术式可弥补鼻内窥镜处理上颌窦病变的局限性，两者结合，可彻底清除病灶，降低术后复发率。总结手术经验，第一种术式适用于单纯上颌窦囊肿或合并粘膜肥厚样变患者；第二种经尖牙窝双进路术式适用于伴有窦口鼻道综合征的上颌窦病变。
总之，鼻内窥镜下上颌窦根治术治疗上颌窦病变，具有以下优点：①鼻内窥镜下定位准确，手术损伤较小，术后恢复快，有效地保留了鼻窦的骨质和粘膜组织，维护了正常的鼻窦生理功能，减少了术后并发症的发生机会；②术后可经上颌窦自然开口或下鼻道钻孔观察上颌窦内情况，随时可清除窦内残余病变，上颌窦内的积血渗出物可及时排出，为防止复发提高治愈率提供了保障；③手术操作中出血少，术后反应较轻，患者痛苦少。
责任编辑 陈涌涛
