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【摘要】 目的 探讨肝硬化肝切除患者术后早期肠内营养支持的护理措施及临床效果。方法 对35例合并有肝硬化行肝部分切除术患者,随机分为肠内营养组(EN)和肠外营养组(PN),EN组于术后24 h内开始实施肠内营养;PN组于术后使用目前认为对肝硬化患者合理的肠外营养溶液,观察两组患者术后肝功能恢复情况、肛门排气时间、并发症、住院时间及费用等资料。结果 两组患者在平均住院时间、术前后肝功能、临床营养指标变化的差异无统计学意义;EN组术后8 d前白蛋白和白蛋白已恢复到术前水平,与营养支持相关的并发症发生率高于PN组,但较PN组轻。EN组术后胃肠蠕动功能恢复较快,平均营养费用低于PN组。结论 对肝硬化肝部分切除患者术后进行早期肠内营养并采取有效的护理措施,能改善肝硬化患者肝叶切除术后患者的营养状况,促进肝脏蛋白质合成代谢,加快胃肠蠕动功能恢复,降低临床营养费用,减少术后严重并发症的发生。
【关键词】肝硬化;肝切除术;肠内营养;护理;并发症
肝硬化患者常常合并有不同程度的营养不良和肝功能障碍,在创伤程度相同的情况下,肝硬化患者的手术病死率是对照组的4倍,达到44%;并发症的发生率高达71%[1]。而合并肝硬化患者肝切除术后营养支持对降低手术病死率和并发症发生率有肯定的作用。目前的大量研究显示术后早期肠内营养(EN)支持比肠外营养(PN)支持更具优越性及安全性。因此我院对肝硬化肝切除术后患者进行早期肠内营养及肠外营养支持对比性研究,并对肠内营养采取有效护理,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对我院收治的35例合并肝硬化的患者行肝部分切除手术,术后随机分为肠内营养组(EN)和肠外营养组(PN)支持治疗。两组患者术前肝功能Child-Pugh分级均为A级,年龄:14~65岁,术后均经病理检查证实有肝硬化,其中EN组16例,男10例,女6例,平均年龄46.75±11.2岁;PN组19例,男14例,女5例,平均年龄44.52±9.61岁。两组患者肝部分切除手术方式(表1)比较,差异无统计学意义(P=0.952)。
1.2 方法 两组患者均分别于术后24 h开始进行等热量、等氮量的临床营养支持。
EN组:肝部分切除手术结束关腹前置入鼻空肠营养管,营养管远端置于空肠远端15 cm处。术后24 h内用肠内营养泵从患者的预置鼻空肠营养管中加温滴入生理盐水500 ml,无胃肠反应后于术后24 h开始持续滴注肠内营养液瑞素,从20 ml/h开始逐步过度到100 ml/h,术后第1天给半量,第2天开始给全量,16~20 h内输注完毕,不足的水、电解质经外周静脉补充,连续7 d。肠内营养日均补氮量为0.2 g/(kg•d)(调整范围±5%),非蛋白质热量日均为105 kJ/(kg•d)(调整范围±5%)。
PN组:术后24 h开始从患者的深静脉管道中持续滴注目前认为对肝硬化患者合理的肠外营养溶液[2],营养液在工作台上配置:非蛋白质热量为105 kJ/(kg•d)(调整范围±5%),其中中/长链脂肪乳提供热量的40%,葡萄糖提供热量的60%,氨基酸补氮量为0.2 g/(kg•d)(调整范围±5%),热/氮比为125:1,胰岛素及电解质依照生化结果调整用量。每天16~20 h内滴注完毕,术后第1天给半量,第2天开始给全量,连续7 d,肠外营养治疗期间禁食或只进少量清流饮食。
1.3 观察指标
1.3.1 临床指标 包括体重,体温,脉搏,呼吸;腹胀,恶心、呕吐、腹围;记录术后排气、排便时间,住院时间,营养支持费用等。
1.3.2 临床并发症 包括手术并发症、置管并发症、营养并发症。
1.3.3 实验室检查指标 血常规、肝代谢和肝酶学指标、血生化指标。
1.3.4 临床营养人体测量指标 体重、营养代谢指标(前白蛋白、转铁蛋白)。
2 结果
2.1 两组患者的一般情况(表2) 两组患者均完成治疗,住院期间无死亡,康复出院。两组患者在年龄、性别、术前体重、病种及术式的差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者住院时间、术后白蛋白用量无统计学差异,但肛门恢复排气排便时间、平均每日营养费用的差异有统计学意义(P0.05);②术后8 d与术前比较,EN组AST、ALP升高、ALB下降,差异均无统计学意义,而ALT、TBIL升高差异有统计学意义(P0.05),术后8 d两组比较差异无统计学意义(t=0.953,P>0.05);两组术后8 d与术前比较差异均有统计学意义(P[3,4]。因此操作前需要取得患者的理解和配合,充分做好解释工作,告知肠内营养对肝硬化肝切除术后患者的益处,签署知情同意书。在实施过程中及时观察患者的情绪变化,对出现的一些与临床营养支持相关的并发症及时处理和解释,关爱患者,取得患者信任,以解除患者在实施肠内营养过程中的心理顾虑。
3.2 妥善固定 保持通畅鼻空肠营养管留置时间较长,并对患者鼻咽喉部等摩擦刺激,极易造成患者不配合将鼻肠管拔除。所以固定时采用丝绸胶布或加压固定胶带交叉固定在鼻翼处,面颊部位再使用一条胶布进行固定,再以扣针将管道固定于患者肩部的衣服处,预防导管脱落。每班护士检查鼻空肠营养管外露刻度情况并记录。在留置鼻空肠营养管期间,每6 h使用温开水冲洗导管一次,在使用每一瓶营养液前后均需再次冲洗。营养液在使用过程中充分摇匀,避免残渣沉积引起堵管。在滴注过程中密切观察滴速,当滴速变慢,肠内营养泵报警时,及时处理。本组病例有一例导管阻塞,发生阻塞时,采取注射器吸取生理盐水进行冲管,可使管道复通。
3.3 重视输注营养液护理 减少术后并发症的发生肝部分切除术后早期行肠内营养组肛门恢复排气排便的时间均明显
比肠外营养组快,优于肠外营养。虽然早期肠内营养组与营养有关的并发症多于肠外营养组,但比较轻微,主要为腹泻、腹胀,考虑与营养液的温度、输注速度及患者肠道耐受性有关。所以我们要规范护理操作流程:首先严格控制输注速度和营养液温度,使用恒温电加热器加热,保持营养液恒温37℃~41℃,以输液泵匀速输入,从20 ml/h开始逐步过渡到100 ml/h,术后第1天给半量,第2天开始给全量,16~20 h内输注完毕;密切观察患者生命体征及胃肠道反应情况,如有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、反流以及大便的性质、次数等。必要时根据患者肠道耐受情况调节滴速及营养素的滴入量。本组肠内营养患者4例出现腹胀,2例出现腹泻,给予减慢肠内营养液输注速度或止泻收敛剂后缓解。
3.4 了解实验室检查指标 及时配合医疗在肝功能不全的情况下,肝脏的蛋白合成功能下降,不能提供机体必须的蛋白和多肽,某些多肽对细胞功能有重要调节作用[5]。PN途径除人血白蛋白外仅能提供氨基酸,EN营养素可以提供能够直接被肠道吸收的水解蛋白和多肽。因此对肝硬化患者应该选择更符合生理需要的肠内营养进行术后营养支持。本组研究结果显示(表3),肝部分切除术后机体内的白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白均明显下降,出现低蛋白血症,虽经肠内营养或肠外营养支持后有所改善,但只有肠内营养组患者的前白蛋白恢复到术前的水平;表4研究结果显示两组患者术前后体重、血清前白蛋白和转铁蛋白变化两组术后8 d与术前比较差异均有统计学意义(P
