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【摘要】 反复自然流产的病因非常复杂,有染色体、内分泌、感染、内生殖器官解剖异常、胎盘异常,环境因素、电离辐射和精神压力外,目前免疫方面的研究成为新的热点。免疫调控的失常将会导致反复自然流产的发生。通过对其免疫机制的研究,为临床上治疗反复自然流产提供免疫方面的新途径。
【关键词】 反复自然流产;免疫治疗;细胞因子;凋亡
反复自然流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指临床上连续发生3 次或3次以上自然流产,妊娠不足20 周或者胎儿体重小于500 g 而终止者,是妊娠期最常见的并发症之一,发生率一般约占生育年龄妇女的0. 8%~1%。引起RSA的病因非常复杂,病因除有染色体、内分泌、感染、内生殖器官解剖异常、胎盘异常,环境因素、电离辐射和精神压力外,还有免疫因素如增长的Th1/Th2比率、NK细胞毒素、NK细胞、B细胞的变化等[1]。流行病学调查一个妇女如果连续发生两次的流产,下一次妊娠流产的发生率大约为24%。连续三次流产下次妊娠流产发生率大约为30%,四次以上连续流产的发生率可能40%[2]。目前认为,正常妊娠中母体能耐受带有1/ 2 父方遗传基因的半同种异体胎儿,依赖免疫系统识别并产生保护性免疫应答,直至胎儿娩出。对于母胎界面这种免疫耐受机制一般有以下几种假说:① HLA-G 抗原(人类淋巴细胞抗原)表达学说;② Fas/ FasL与胎盘凋亡学说;③封闭抗体学说;④ Thl/Th2细胞因子平衡学说。下面对以上学说方面分别加以阐述。
1 细胞凋亡与RSA
Fas及其配体FasL、肿瘤坏死因子(TNF)相关的凋亡诱导配体(TRAL)及其受体(TRAL-R)是体内重要的细胞凋亡信号,FasL和TRAL分别通过与靶细胞上相应受体Fas和TRAL-R结合,介导细胞凋亡。目前认为,胎盘细胞上的TRAL 能产生FasL,提示TRAL与FasL 协同作用,参与杀死活化的淋巴细胞,从而使胎盘具备免疫豁免作用[3]。Manoj kummar pandy等[4]认为妊娠期间Fas/Fasl在母体免疫细胞与滋养层之间的关键性作用是通过使凋亡蛋白酶的活性达到最高水平引发一系列的事件。反复自然流产患者Fas/Fasl系统发生异常, Fasl表达下降,不足以使外周血中的Fas淋巴细胞凋亡,影响母胎免疫耐受,胚胎受到攻击从而导致流产[4]。
2 NK细胞与RSA
一些研究表明,母方的NK细胞的活性诱导一系列正常染色体妇女的流产,其作用机理认 为母方的NK细胞激活Th1细胞因子从而产生对滋养层的毒害,因而认为抑制NK细胞的活性对于孕期维持是非常有帮助。它们的作用机理不是引起滋养层细胞的减少,而是直接导致细胞凋亡。NK细胞组成外周血淋巴细胞的10%~15%,它们的表面抗原是CD16和CD56[5]。NK细胞上存在激活性受体和抑制性受体。当抑制性受体与配体结合时,产生负调节信号,抑制NK细胞的杀伤活性。当激活性受体与配体结合时,可使抑制信号传导受阻,从而使NK细胞具有杀伤功能[3]。研究发现,原因不明难免流产患者与正常妊娠妇女相比,蜕膜中LGL 细胞含量无差异,表明RSA 患者外周血NK细胞处于功能活跃状态[6]。
3 自身抗体与RSA
研究发现,血清中某些自身抗体阳性率增高,是反复自然流产妇女常见的免疫学异常,母亲对胎儿的免疫应答能引起30%反复自然流产妇女的胎儿排斥反应, 主要与抗卵磷脂抗体、抗透明带抗体、抗核抗体及抗甲状腺抗体等有密切关系。抗卵磷脂抗体是针对各种带阴性电荷磷脂抗原的多种抗体的总称,磷脂分子是正常细胞膜的成分,对胎盘的生长与发育有很大关系,而其抗体的产生能影响母体界面胎盘的生长和发育。其中,在临床和研究上最重要的两种是狼疮抗凝物和抗心卵磷脂抗体,并把后者作为抗磷脂抗体的代称。抗心磷脂抗体导致反复自然流产发生的明显机制可能是干扰胎盘合体滋养层形成,可通过阻碍前列腺环素的产生等途径,破坏血管内皮细胞,使血液细胞黏附于破损处并形成凝血块,从而导致胎盘内血小板凝聚、血栓形成及胎盘栓塞而导致流产。
4 HLA 抗原与RSA
一些研究表明同种免疫与父方的HLA有关。HLA 是一类存在于各种组织及有核细胞表面并可引起强烈排斥反应的抗原,主要有HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-D/ DR。由于HLA 基因的遗传多态性,个体之间细胞膜表面的HLA 抗原分子相容性概率很低,构成了同种免疫。正常妊娠中,夫妇HLA 抗原不相容,胚胎所带的父源性HLA 抗原在滋养细胞表面能刺激母体免疫系统并产生一类封闭因子或封闭抗体,封闭因子既可直接作用于母体淋巴细胞,又可与滋养细胞表面特异性抗原结合,从而阻断母儿之间的免疫识别和免疫反应,封闭母体淋巴细胞对滋养细胞的细胞毒作用。HLA在调节免疫反应中起着重要的作用,其与复发性流产的关系主要集中在3个方面:①夫妻间HLA-Ⅰ、Ⅱ类分子相容性增加,可以导致母体对胎儿半同种抗原的识别和反应降低,从而导致流产的发生;②HLA特别是HLA-Ⅱ类分子的DQ位点与许多疾病的发生有关;③滋养细胞HLA-G表达下降。滋养细胞膜上存在非经典的HLA-Ⅰ类抗原HLA-G,其通过与NK细胞和T细胞上的抑制性受体结合,传导抑制信号阻抑细胞毒效应,保护或阻抑细胞免受蜕膜NK细胞和 T细胞杀伤。滋养细胞HLA-G表达下降,影响了其与NK细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞和DC上的抑制性受体[免疫球蛋白样受体(KIR)或C型凝集素家族]的结合,进一步阻碍了抑制性信号的传入,从而激活了蜕膜免疫职能细胞,造成母体对胚胎抗原的免疫攻击。在原因不明复发性流产患者的绒毛滋养细胞上,HLA-G表达水平明显降低。
4.1 Th1/Th2细胞因子及作用机制 细胞因子(cytokine,CK)是由活化的免疫细胞和某些基质细胞分泌的,介导和调节免疫及炎症反应的小分子多肽,是除免疫球蛋白和补体外的另一类非特异性免疫效应物质。细胞因子通过免疫系统在人类繁殖中起主导作用,母体免疫系统的变化是胚胎种植、妊娠维持及及时分娩的动力。
Romagnani发现人类CD��+4� T细胞(表达CD��+4�的T淋巴细胞)主要存在Th1、Th2 两个亚群。主要有Th1 细胞分泌的细胞因子称为Th1型细胞因子。主要有Th2 细胞分泌的细胞因子称为Th2型细胞因子。Th1 细胞主要分泌白介素-2(IL-2)、干扰素-γ(IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-12(IL-12)等,Th1 型细胞因子属于炎症性细胞因子,这些细胞因子及其受体在免疫排斥反应中扮演重要的角色,主要介导细胞免疫和局部炎症反应,表现免疫杀伤。Th2型细胞主要分泌白介素-4(IL-4)、白介素-6(IL-6)、白介素-9(IL-9)、白介素-10(IL-10)和白介素-13(IL-13)等,Th2 细胞因子被认为是免疫调节性因子,促进B细胞增殖和抗体生成,主要介导体液免疫,表现免疫保护。以下简单介绍各个细胞因子作用机理。
IL-2能诱导蜕膜自然杀伤(NK)细胞增殖,并使NK细胞转化为具有杀伤滋养层细胞作用的表型。IL-4在子宫胎盘中可调节细胞的生长分化,并可抑制NK细胞粘附于血管内皮细胞及进一步的聚集和活化。IL-4的早期出现是Th2 分化的最强刺激。其通过与IL-4受体结合,激活信号传导和转录激活蛋白-6(STAT-6),使STAT-6络氨酸快速磷酸化,从而使Th1 快速分化为Th2 细胞。IL-4也抑制IL-2 诱导的NK细胞的lAK活性,防止对滋养层的损伤,抑制蜕膜、羊膜分泌前列腺素E(PGE),从而防止由于子宫收缩引起的流产、早产。IL-10主要来自单核细胞MHC-Ⅱ类抗原等途径,IL-10 能减弱胎儿组织上HLA Ⅰ类和Ⅱ类分子的表达,被认为是免疫抑制和抗炎细胞因子,是Th2型免疫反应的主要调节者,避免淋巴细胞对滋养层细胞的杀伤,使胚胎逃逸母体免疫,保护胎儿免受母体免疫系统排斥,利于妊娠的维持[9]。TNFα是Th1型细胞因子,主要有单核巨噬细胞、自然杀伤细胞及T细胞刺激抗原产生。作为具有多种生物学活性的细胞因子,参与正常妊娠过程。当母体免疫功能异常或某些因素使巨噬细胞等被激活,均可造成TNF-α水平升高。TNF-α与滋养细胞中的TNF-R 结合,限制滋养细胞的生长,导致滋养细胞凋亡; TNF-α可诱导多种细胞因子及有害物质的合成和分泌,激活巨噬细胞中的一氧化氮合酶(NOS),使一氧化氮(NO)生成增加,NO 反过来再激活蜕膜巨噬细胞;TNF-α和NO 可杀伤内皮细胞,抑制蜕膜血管的形成,造成缺血、出血、血栓形成、坏死,最终导致胚胎的供血减少,导致胚胎丢失;TNF-α还与IL-2共同作用可使NK样细胞转化为具有细胞毒性样作用的LAK(淋巴因子激活的杀伤细胞),栓塞胎盘组织。所以,妊娠期适量的TNF-α能促进妇女能量代谢及胚胎发育,提高孕激素及绒毛膜促性腺激素的合成,并且能刺激细胞滋养层生成尿激酶型血浆素原激活剂(uPA),有利于蜕膜细胞外基质降解及胎盘植入,对妊娠维持有重要作用[10]。IFN-γ对妊娠造成损害有以下几方面作用:首先IFN-γ能促进自然杀伤细胞(NK 细胞)的活化和增殖,而活化的NK 细胞损害胎盘组织。另外,由生殖道局部产生的粒单细胞集落刺激因子具有促进胚胎发育的作用,而IFN-γ 能抑制生殖道局部,特别是子宫上皮细胞产生的粒单细胞集落刺激因子并直接损害滋养层组织。IL-12 是IFN-γ 的上位因子,诱导IFN-γ 表达,IFN-γ可促进IL-12 的产生,IL-12 和IFN-γ之间形成正反馈途径,本研究结果显示IL-12 与IFN-γ之间呈正相关关系。IL-6是有合体滋养细胞层产生,具有多种生物学功能如刺激羊膜及蜕膜产生前列腺素E�2,引起子宫收缩,诱发分娩。研究发现早期流产患者IL-6的水平高于正常孕妇和非孕妇,其机制可能是流产患者IL-6含量的增加使前列腺素异常升高而导致流产[11]。IL-6调节滋养层不对称抗体的合成,并封闭胎盘抗原和NK细胞。研究认为低剂量的IL-6刺激不对称抗体的合成,而高剂量则降低不对称抗体的合成。
4.2 Th1/Th2平衡状态对妊娠的影响 两者之间的平衡对维持正常妊娠起着重要的作用。Th1 /Th2 细胞因子处于相对平衡状态,既保护母体不受外来微生物的侵犯,又对宫内胚胎移植物不发生免疫排斥反应,并维持妊娠的继续。如果平衡被打破,将导致疾病如反复自然流产的发生。Th1 和 Th2通过各自的细胞因子来相互调节各自的功能,IL-10可抑制Th1细胞分泌IFN-γ、TNF、IL-2; IL-4抑制TH0细胞向TH1细胞分化,IL-4、IL-10是促进TH2细胞分化的重要因子;IFN-γ是Th1细胞因子,促进Th1细胞并抑制Th2 型细胞的分化及分泌功能,降低IL-4、IL-10的活性。机体处于正常状态时,两型细胞因子互为抑制,处于动态平衡,维持正常的细胞免疫和体液免疫功能。然而,RSA 患者蜕膜组织中Th1 型细胞因子的表达明显高于正常对照组,Th2 型细胞因子的表达明显低于常对照组。RSA 患者对滋养细胞抗原产生以Th1 型反应为主的免疫应答。大量体外实验已证实,Th1 型细胞因子具有胚胎毒作用,能妨碍早期胚胎的发育,而Th2 型细胞因子对正常妊娠的维持起重要作用。大量研究已证实,Th1 型细胞因子具有胚胎毒作用,能妨碍早期胚胎的发育,引起妊娠丢失。相反Th2 型细胞对正常妊娠的因子维持起重要作用[12]。在复发自然流产患者中Th1细胞因子的表达远远超过Th2细胞因子的表达,Th1/Th2比例的免疫应答比任一个单一的细胞因子都重要。如何调节Th1/ Th2 细胞因子平衡已成为反复自然流产免疫治疗研究的新热点。
综上所述,生殖免疫仍然是当前研究的热点,探索免疫耐受机制,为原因不明复发性流产提供免疫方面的治疗方法。
参 考 文 献
[1] Choi YK,Kwak-Kim J.Cytokine genepolymorphisms in recurrent spontaneousabortions:a comprehensive revie.Am J Reprod Immunol,2008,60:91-110.
[2] Manoj kumar Panfey,Seema Thakur,Suraksha Agrawal.Lymphocyte immunotherapy and its probable mechanism in the maintenance of pregnancy in women with recurrent spontaneous abortion.Arh Gynecol Obstet,2004,269:161-172.
[3] 林其德,邱丽华.原因不明复发性流产与母胎界面免疫耐受.中华妇产科杂志,2006,41:145-147.
[4] Manoj kummar pandey,Reena Rani.Suraksha Agrawal.An update inrecurrent spontaneousabortion.Arch Gynecol Obster,2005,272:95-108.
[5] Chrysoula Dosiou,Linda C.GiudiceNatural Killer Cells in Pregnancy and Recurrent Pregnancy Loss.Endocrine and Immunologic Perspectives Endocrine Reviews,2006,1:44-62.
[6] 林其德,汪希鹏.原因不明复发性流产的病因病理生理机制与治疗研究进展.中国实用妇科与产科杂志,2007,23:5-8.
[7] 周毅,周敏.反复性自发流产与淋巴细胞主动免疫治疗进展.实用妇产科杂志,2003,19:84-85.
[8] 王晓梅,高巍,李坚首.反复自然流产的免疫学因素.北京医学,2005,27:56-58.
[9] 王国华,左常婷,王立俊.IL-12、IFN-γ与复发性流产的相关性研究.山东大学学报(医学版),2007,45:702-704.
[10] Thum MY,Abdalla H I,Bhaskaran S.The relationship of systemicTNF-alpha and IFN-gamma with IVF treatment outcome and periph-eral blood NK cells.Am J Rep rod Immunol,2007,57:210-217.
[11] 于爱莲,张丰雪,杨春贵.反复自然流产与白细胞介素关系的研究,中国妇科与产科杂志,2000,16:227-229.
[12] 董瑞英,史桂芝,许燕雪.不明原因习惯性流产患者主动免疫治疗前后Th1/ Th2 型细胞因子水平的变化.上海免疫学杂志,2003,23:410-413.
