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摘 要对一例颈2椎体先后行前后路肿瘤切除内固定术患者，行下颌骨劈开，经口咽脊索瘤切除内固定术，术前进行心理支持，口腔准备，体位、呼吸训练指导，术中器械巡回护士的熟练配合，结果手术顺利患者无压伤，未出现口腔感染，口唇皮肤对合完好，提示优质的术前准备及手术配合是手术成功的重要环节。
关键词经口咽下颌骨劈开；前路；手术护理
经口咽入路常适用于上颈椎腹侧病变，术野可操作范围有限，对于同时累及上下颈椎的腹侧病变，不能满足手术暴露的要求。经口下颌骨入路可显露C3上缘，适合于伴有下颌关节病变致下颌关节受限而无面部软组织挛缩的上颈椎腹侧病变者。术后无皮肤疤痕。
1临床资料
患者,男性,74岁,两年前在外院先后行“前路颈2椎体肿瘤切除+融合内固定术”及“后路颈椎肿瘤切除+颈2钢板内固定术”病理报告均为：“颈2脊索瘤”。术后能恢复行走,双手生活自理。近一年来患者症状颈部疼痛及右手麻木进行性加重,为求进一步治疗前来我院。CT显示；“颈椎肿瘤,挤压脊髓”。故考虑手术治疗。
2术前护理
2.1心理护理
患者曾进行多次手术,增强患者的治疗信心,减轻对手术的恐惧及焦虑很有必要。手术须将下颌骨劈开,患者担心术后形象受损,咬合功能障碍。针对患者存在的心理压力做好病人和家属的解释及指导工作。
2.2体位训练指导
手术采取垂头仰卧位.患者曾做过颈椎前后路内固定手术,头不能过伸及过低.可嘱病人或家属帮助按摩颈部。放松颈部肌肉，适当活动头部，以增加手术的耐受性。
2.3术前准备
2.3.1病人准备
此患者行经鼻气管插管，此管通常是在术后24小时取出的，术后会影响讲话，术前教患者用手势、表情、肢体语言进行沟通，以了解患者的需求及想表达的内容，便于护理。
2.3.2.口腔护理
手术为口咽入路，因此，为预防术后感染，术前口腔准备十分重要。术前常规请相关科室行鼻腔、鼻窦、牙科检查，诊断有无鼻窦炎、牙龈炎、咽喉炎等口腔鼻腔疾患，如有相关疾病，需术前及时处理治疗。并指导患者进食温凉软食，禁食烫食及粗糙食物，避免损伤口腔黏膜。术前7d用1∶5000 洗必泰溶液漱口，每天4次，同时行超声雾化，必要时使用有效的抗生素。术前一日晚应禁食10小时禁饮6小时。指导并鼓励患者做有效咳嗽和深呼吸运动。
2.3.3特殊手术器械用物准备
器械用物准备齐全是保证手术减少手术时间的前提.手术风险大,涉及五官科及神经科等,器械用物繁多。
3术中护理
3.1麻醉配合
麻醉采取经鼻插管静脉全麻。麻醉前初步将病人固定，保持房内安静让病人放松并守侯在床前。
3.2体位及切口
仰卧位，使病人身体成一直线，颈部勿过伸勿悬空。头两侧用两小沙袋固定。将两手置于身体的两侧用三角巾固定，并怃平床单，骶尾部预防性贴上褥疮贴，内外踝可垫小软垫防压伤。使体位处于舒适能持久又不影响手术进行的状态。手术切口为下颌骨正中切口及咽后壁正中纵行切口。
3.3巡回配合
①手术对病人来讲是一种严重的心理刺激，通过心理上的恐惧感和心理上的创伤而影响患者的正常心理活动。巡回护士应多和病人交谈解释，消除病人的紧张情绪。②在进行麻醉时更应注意保持安静的环境，交谈细声，操作轻柔。③要做好必要的监护措施，排除一切对监护仪器的干扰因素，对病人疾病情况的正确判断。④手中，要和医师熟练地配合，以缩短手术时间，减轻病人的痛苦，减少术后并发症的发生。⑤每15分钟检查患者体位是否舒适，适当帮助病人按摩受压肢体，减轻其劳累感。注意病人保暖及注意输液、输血情况。⑥保持术间的安静，将电刀双极仪器的声音适当调低。⑦做好参观人员的管理及严格监督手术人员的无菌操作。⑧熟练掌握显微镜及C臂机的操作。熟练手术步骤、能提前准备手术用物。
3.4器械护士配合
①全身麻醉后，协助医生用双氧水，洗必泰，碘伏反复擦拭口腔各个腔隙沟缝，尤其注意扁桃体、咽腭部及鼻咽部，直至棉球由黄变白。常规消毒铺巾，预留髂骨区以备取骨。②将光源、磨钻电刀等一切准备就序后，再次用洗必泰，碘伏清洁消毒口腔及咽部。③于下颌部正中切开下唇，潜行切开下唇与颌骨之间的黏膜，并潜行剥离骨膜，暴露下颌骨，以两枚8孔下颌骨钢板预弯并贴附患者下颌骨面，逐一钻孔后将此两枚钢板上下标记保存。后以线锯正中锯断下颌骨，注意保护下颌腺。④以Codman撑开器撑开口腔，充分暴露咽后壁粘膜。并将一小棉球塞在咽后壁，防止鼻腔内脏物污染手术切口。⑤正中切开咽后壁粘膜暴露患者颈前内固定钢板，拆除钢板后可见钛网与相邻骨质融合充分，用磨钻磨除钛网周围骨质后取出钛网。⑥暴露肿瘤，在显微镜下小心分离以充分暴露脊索瘤边界，用髓核钳、神经剥离子仔细分离肿瘤，取出肿瘤约2x3cm，再次仔细探查然后用小圆针丝线缝合硬膜。⑦在髂骨区取适当大小的骨块后缝合包扎。然后将一枚加工后的钛网植骨后置入枕骨及颈3椎体之间固定牢
靠，缝合咽后壁。取出棉球。⑧固定两枚8孔下颌骨钢板复位下颌骨，缝合下颌部软组织及皮肤。⑨最后口腔内放置碘仿纱条一根用于压迫止血，硫酸镁纱条一根用于口腔消肿。敷贴包扎下颌部。
4护理体会
此例手术历时9小时，术后患者未出现皮肤压红、压伤。未出现口腔感染，口唇皮肤对合完好无损伤颌下腺几无其他副损伤。手术配合紧凑，无手术非技术性的时间浪费。因此，术前做好口腔及心理护理，备齐手术用物，术中严格无菌操作，医护配合默契，为手术的成功及提高手术疗效提供了保证。
参考文献
[1] 尹庆水、夏虹、艾福志、权日，等.经口咽下颌骨劈开入路处理上颈椎或上下颈椎腹侧病变[J].中国脊柱脊髓杂志,2008,18,(1):41-44.
[2]尹庆水、刘景发、夏虹,等.寰枢椎经口咽前路手术预防感染之经验[J].中华医院感染学杂志,2002,12(11):829-830.
