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摘要：等离子汽化消融治疗椎间盘突出症是介于传统保守疗法与开放手术之间的一种微创治疗的新技术。它利用等离子切割与消融、椎间盘髓核成形术的原理，消除和减轻椎间盘突出症的临床症状、达到一定的治疗作用，具有不开刀、不损伤周围组织、安全无痛苦、恢复快等特点。
关键词：椎间盘突出；等离子汽化消融；微创治疗
中图分类号：R681.53
文献标识码：A
文章编号：1008―2409(2007)05―1141―03
椎间盘突出症是一种严重影响生活质量的高发疾病。保守治疗如理疗、按摩、牵引、服用中西药等时间长、有效率低、复发率高。手术则创伤大，一旦发生并发症则往往带来严重的后果。应用微创技术治疗椎间盘突出症一直是医学工作者不断探索的热点课题之一，受到广泛重视。用微创技术治疗颈、腰椎间盘病变经历了经皮化学溶核、经皮椎间盘切吸术、经皮激光椎间盘减压术及经皮内镜下椎间盘切吸术、臭氧椎间盘内注射、核内电热疗法，每项技术均有其适应证和局限性。20世纪90年代，在射频技术发展的基础上，国外学者把它引入脊柱外科领域用于治疗腰、颈椎间盘突出症，即等离子汽化消融术。现将对其在治疗椎间盘突出症中应用作一简要的概述。
1 椎间盘突出症的发病机制
传统上讲椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上，在外伤等诱因作用下引起椎间盘纤维环破裂，髓核突出而引起脊髓、神经根的受压，导致临床症状的出现。目前机械压迫不再被认为是引起腰腿痛主要因素，化学刺激在其中起到关键作用。有的学者认为由腰椎间盘突出压迫神经根引起的下腰痛不到30％，更有学者认为其比例低于1％，疼痛主要来源于椎间盘内部本身的病变。近年来化学神经根炎和椎间盘自身免疫学逐渐被国内外学者所接受。Peng等收集了17个盘源性下腰痛患者的19个椎间盘研究其免疫反应性和组织学特性发现，沿着椎间盘裂隙自髓核至外部纤维环形成一血管肉芽组织区域。在这区域P物质、NF、VIP免疫反应神经纤维分布非常丰富。说明具有丰富神经分布椎问盘撕裂区可能是盘源性下腰痛与椎间盘造影复制下腰痛的原因。Videman等观察硫酸钡造影的157个男性腰椎间盘的前后位、侧位x线片t采用趋势检验(TrendTest)和logistic分析观察结果，椎间盘撕裂在成人早期的风险是0.6到0.7，在老年人则是不可避免的。贯通撕裂在20～40岁和50～59岁的风险分别是0.10和0.35。经常背痛与椎间盘撕裂的发生高度相关。还有的学者认为脊髓、神经根的压迫与椎间盘退变后椎间隙变窄，椎间孔变小有关，Lu等计算机辅助模拟C4～C5，C3～C8，C6～C7，椎间隙狭窄程度与椎间孔的关系发现在椎间隙变窄1mm，椎间孔面积分别减小20％～30％，2mm，30％～40％，3mm，35％～45％。
2 椎间盘造影在椎间盘突出症中的应用
椎间盘造影已经成为诊断椎间盘源性背痛、颈痛的基础，它在制定慢性脊柱性疼痛治疗计划中扮演关键的角色。椎问盘造影能显示椎间盘形态、纤维环撕裂的位置和范围，Kurt等发现在颈椎间盘造影时正常注入剂量为0.2～0.4ml，超过1.2mI椎间盘就有贯通撕裂。Kakitsubata等研究发现MRI诊断椎间盘撕裂的敏感性与椎间盘撕裂类型有关，对放射状、横向、轴向撕裂MRI椎间盘造影诊断分别是100％，57％，21％，普通MRI诊断分别是67％，71％，21％。Lee等实验结果显示髓核内注射在正常的椎间盘纤维环内的压力不高，椎间盘内的压力有一峰值。而在纤维环撕裂的椎间盘外部纤维环的压力明显增高。在对有纤维环撕裂的椎间盘造影时，与脊柱负荷活动一样，可升高内部纤维环的压力，而这种现象不会在完整的纤维环椎间盘造影时出现。椎间盘造影诱发一致性疼痛反应比例和纤维环外层破裂程度呈正相关，外层撕裂是疼痛复制的部位。Yinggang等评估了55个颈椎间盘源性颈痛MRI和MRI椎间盘造影，MRI虽然可确定大部分痛性椎间盘，但有较高的假阳性和假阴性率。椎间盘造影则有更高的敏感性和准确性，可挽救不必要的融和术，结合临床症状、MRI，椎间盘造影为颈椎间盘源性痛制定治疗方案和提高管理提供信息。Kurt等也认为颈椎MRI不能确定痛性或撕裂椎间盘，而颈椎间盘造影可安全可靠作出诊断。Stephen等认为颈椎间盘造影是一安全而有价值的显示疼痛模式特点诊断方法，具有重要的临床意义且并发症少，感染率仅为0.37％。椎间盘炎、硬膜下积脓、脊髓损伤、血管损伤和椎前脓肿可发生在颈椎间盘诊断穿刺上，但在颈椎间盘造影中发生率低于0.6％。虽然Poynton等曾报道5例因椎间盘造影诱发急性椎间盘突出。影响椎间盘造影结果的因素很多如社会心理因素就起到重要作用。目前没有研究证明椎间盘造影对外科处理结果有明显的影响，对手术的指导作用有待于进一步的观察研究。
3 汽化消融原理
等离子汽化消融技术产生于20世纪90年代，被ArthroCare Co，发展成熟。通常译作：coblation(冷融术)：这是一项将射频能量依托等离子刀发挥作用的技术。具有非机械切割、非热切割、精确可控、安全有效的特点。其主要的作用原理为：切割与消融及固缩与止血。nueleoplasty(髓核成型术)：是一种近年来国外新兴的微创脊柱外科技术。将脊柱外科的经皮穿刺技术与以射频能量为基础的冷消融技术相结合，将等离子刀头通过穿刺针引导至其作用靶组织椎间盘髓核组织，使髓核达到减容减压和皱缩的目的，从而缓解相应的临床症状。等离子汽化消融是通过把射频能量传递到导体，在电极周围形成一高度集中的等离子区，这个区域由高度离子化微粒构成，这些离子化微粒具有足够的能量去打断组织分子间的连接。这个无加热驱动过程的副产品是元素分子和低分子的气体。替代切除组织，等离子汽化消融引起低温分子瓦解。这样可测定体积的目标组织被去除，而临近组织坏死最少。它同时具有消融、切割、凝结3种功能。它具有术区组织表面温度低(40～70℃)，可去除组织，较小的热渗透和组织坏死。这项技术已广泛应用于关节外科、心脏外科、耳鼻咽喉科、脊柱外科和美容外科。
4 汽化消融治疗椎间盘突出症
汽化消融治疗椎间盘突出症过程中，通过汽化消融去除一部分髓核从而降低椎间盘内的压力，纤维环回缩，阻断椎间盘突出的病理过程，解除对脊髓和神经的压迫，破坏纤维环撕裂区内神经纤维，解除疼痛，热凝结稳定纤维环。Chen等汽化消融新鲜尸体的椎间盘并测试盘内压力发现髓核被热凝结和消融被部分去除，椎间盘内压力下降，压力降低的程度与椎间盘退变程度呈反变关系。还研究汽化消融后的椎间盘组织学改变发现汽化消融成功地去除部分椎间盘髓核组织而对临近的组织无明显的热损伤和结构破坏。但Nau研究发现3mim消融瞬时80～90℃在椎间盘内可被测到，60～65℃在距电极3～4mm的半径内被测到，因此认为汽化消融产生的高温和热量可能会损伤周围重要组织器官。Alexandre等自2001年2月至2003年采用汽化消融治疗了1390例盘源性腰腿痛发现可以避免开放手术也不用沉溺于药物和理疗并且几天内就可以恢复日常活动。Nard治疗颈椎间盘突出症50例患者其中80％症状完全消失，10％残留颈部和神经痛进一步观察，另外10％的患者选择了常规手术。Chen等L30J报告的18例患者，平均年龄39岁，操作单个椎间盘的时间平均为5.3min。术后6个月的随访结果显示VAS平均降低3.6分。Marin使用汽化消融术治疗64例椎间盘突出患者优良率达80％，CAM(Coblation―Assisted―Microdiscectomy)更适于需解除神经根压迫和椎管狭窄的患者。
汽化消融治疗椎间盘突出症是传统保守疗法(卧床、口服药物、理疗、推拿按摩、牵引、封闭等)与开放手术之间的一种微创治疗技术。与开放手术相比最大优点在于：不开刀，不剥离肌肉韧带，不破坏骨质结构，安全无痛苦，恢复快。尤其在非脊髓型颈椎病治疗中显现出良好的应用前景。由于椎间盘汽化消融术应用于临床时间较短(20世纪90年代)，病例缺乏长期随访结果，无法预测其长期治疗效果，目前对于手术病例的选择还主要为椎间盘膨出和突出的患者。对于这种治疗方案的评价还有待于进一步临床观察研究。
