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摘要：目的：探讨双层Bard补片在老年腹股沟疝无张力修补术中的临床应用方法及价值。方法：2003年1月至2007年5月使用双层Bard补片对12例老年人行无张力疝修补术。结果：12例患者恢复良好，随访6~49月，无复发。结论:双层Bard补片对老年人Ⅲ型和Ⅳ型疝行无张力疝修补术效果满意。
关键词：腹股沟疝；疝修补术；Bard补片
中图分类号： R656．21 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1242-02
腹股沟疝是中老年人常见的疾病之一，随着年龄的增长，发病率呈增加趋势。目前J.Gillbert手术(亦称三位一体无张力补片修补术)已成为老年腹股沟疝常采用的手术方式，但由于三维补片价格昂贵，不易广泛推广。我院自2003年3月至2007年5月，对上述方法进行改进,应用双层Bard补片对12例老年人行无张力疝修补术，获得满意效果。现报告如下。
１ 临床资料
１．１ 一般资料
本组12例中，均为男性66.4(60~81)岁。右侧疝9例，左侧疝2例，双侧疝1例。其中9例为修补术后复发或2次以上复发(Ⅳ型)。巨大疝环3例(疝环≥3cm)(Ⅲ型)。
1.2 修补材料
选用Bard平片2张，每张Bard补片均由聚苯烯单丝编织而成，不可吸收，且具有良好的抗感染能力和组织相容性。选用规格为13.7cm×5.9cm。
1.3 手术方法
均采用连续硬膜外麻醉。作腹股沟斜切口，长约5cm，切开腹外斜肌腱膜及外环口，在其深面进行充分游离，在提睾肌与联合肌腱之问的间隙进行解剖，分离并提起精索，探明腹横筋膜薄弱、松弛程度或缺损情况，并明确是否存在骑跨疝，寻及疝囊游离至腹膜外脂肪，提起疝囊，顺疝囊颈在术者手指引导下剪开腹横筋膜一周，轻轻提着疝囊，用一块湿纱布沿疝囊壁轻轻下推，分离腹膜和腹横筋膜间隙，遇条索状组织不要轻易剪断，要辨明结构后再予以处理，以疝环为指示分离腹膜前间隙，向上约3cm，向下剪开腹横筋膜，向下分离至耻骨结节下2cm，向外分离至股血管鞘下髂腰肌，向内分离至腹直肌外缘，注意不要损伤腹壁下动脉，分离的间隙面积大于放置的补片大小。于略高于疝囊颈部剪断疝囊,近端连续缝合腹膜后关闭，远端止血后旷置。把内层Bard补片适形略修剪后置入腹膜前间隙，上缘要超过腹横肌的弓状下缘，下缘要超过耻骨结节深面2cm，外侧缘放置平于股静脉水平，于腹股沟韧带处固定2针，耻骨梳韧带处固定1针，对拢缝合腹横筋膜。把外层补片剪一豁口直径约1.0cm将精索套入，缝合豁口上缘。将补片的两边分别固定在腹股沟韧带和联合肌腱或腹外斜肌腱膜背面，下端缝在耻骨结节下坚韧的筋膜上，将精索复位，缝合腹外斜肌腱膜和皮下组织，切口连续皮内缝合或间断缝合。无论哪种类型疝补片作为内层补片，置入腹膜前间隙铺平，连续缝合腹横筋膜，同时进行补片固定。重建的内环以恰好可通过精索为宜，最后将精索和神经置于外层补片之上。逐层关闭伤口，结束手术。
２ 结果
手术过程中手术区肌肉松弛，患者无明显疼痛感。手术时间45~90min，平均60min。全组患者术后疼痛轻微，1例
联合痔切除的患者使用强痛定,余均未使用术后止痛药。1例术后阴囊积液，经局部穿刺抽吸而愈。围手术期无死亡，无切口感染、血肿及其他与手术有关的并发症。全组随访6～49月，平均23月，无复发，在观察本组病例中并无明显异物感。
３ 讨论
耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为耻骨上支的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环(精索或圆韧带穿过)和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝：下区有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。因此，腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔，也是腹股沟区各型疝发生的根本原因,对耻骨肌孔的真正修补才是真正意义的腹股沟区疝修补[1],对老年患者其薄弱是包括疝环、腹横筋膜及腹壁肌肉的三重薄弱, 对整个耻骨肌孔进行永久性修补，使腹腔的压力分散在1个平面上；上层补片对腹股沟管后壁进行加强，同时把补片分别固定在腹股沟韧带、髂耻束和联合肌腱或腹外斜肌腱膜的背侧，不仅对腹股沟疝的三个薄弱环节(疝环、腹横筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁)分别进行修补和加强，而且使用双层Bard补片对斜疝疝环和直疝的缺损进行同时修补和加强，对股疝的入口也给予封闭。因而修补斜疝或直疝后，可有效地预防直疝或斜疝甚至股疝的发生。
疝修补术后复发率和再发的影响因素包括：①年龄：常规修补复发率随年龄增长而增加。②疝类型：复发以Ⅲ型Ⅳ疝为多。③腹内压的因素：腹股沟疝的形成，除先天性因素外，常与腹内压增高有关。④胶原代谢障碍：腹横筋膜是维持腹股沟区的张力以对抗腹内压力的主要组成部分，而其胶原的含量是保持腹横筋膜张力的主要成分。有资料表明随年龄增长其胶原降解酶类的活性增加，羟脯氨酸含量减少，提示老年人腹壁退行性改变是因胶原代谢障碍的结果[2]。胶原代谢的障碍和紊乱亦是无张力疝修补术后复发的一个重要因素。它表明疝修补仅加强内环而不加强整个腹横筋膜对老年人是不充分的,而腹横筋膜局部抗张力也是下降的,采用双层Bard补片亦是为了进一步弥补这一缺陷。
据文献报道，无张力疝修补术后国内的5年复发率为1％～3％，而美国该手术的复发率总体约1％[3]。本组无1例复发，可能与手术方法的改进及病例数较少有关。综合文献及经验，为防止术后复发及预防并发症，笔者认为以下几点可能会有所帮助：①解剖层次要清晰，包括疝环、精索和腹膜前间隙。对于复发性疝，腹股沟区的正常组织常被结缔组织或瘢痕所取代，应尽可能分离出原有层次。②应充分游离腹膜前间隙，使补片平整展开，并严密止血。注意内层补片应覆盖整个耻骨肌孔,下缘可固定于耻骨梳韧带或陷窝韧带上,在耻骨后补片深度应不小于2cm，在耻骨后补片深度不够为复发的一个重要原因。③在缝合腹横筋膜时不要太松弛,需有少许张力。外层补片加固时，注意将补片铺平，在精索外侧缺口处缝合2针，远端固定在耻骨结节缘外侧1～2cm的筋膜上，并确认此组织能承受足够的张力。④积极治疗伴发病。虽然修补后只要不合并低蛋白血症,切口愈合良好,前列腺肥大、咳嗽、腹水不至于引起近期复发，但对远期可能有益,积极治疗伴发病也为术后预防复发的重要环节。⑤ 因所用材料都为聚丙烯,有资料表明，在人体组织内聚丙烯容积可皱缩可达46％。因此，该材料如果在人体组织内合适固定，下层面积不足。则可发生卷曲、移位，最后导致疝的复发。要注意缝合时的进针点和针距，实验研究进针点在距离切缘3mm时撕裂切缘的张力为30N，6mm时是35N，在12 mm时近似60N，继续增大进针点距离并不会增大撕裂切缘的张力[4]。⑥当前普遍认为以聚丙烯单丝原料制成的补片具有很好的生物相容性，同时补片的空隙>10μm，多形核粒细胞能自由进出，不适于隐藏直径1μm的细菌，具有良好的抗感染能力，即使术后发生感染也不一定必须取出补片，经局部处理仍可治愈。2001～2006年国内外16位学者在75例感染病例报道中显示：网塞修补术后发生的感染以深部居多，且绝大多数须移除补片[5],而取出补片后复发率明显增加。因此,适当的抗感染治疗是必要的。有学者报道,使用prolene网片大小约6cm×11cm裁剪成双层，取6cm×7cm及4cm×6cm进行腹股沟疝无张力修补术亦取得较为满意的效果[6],而唐健雄认为补片过短而造成的腹股沟直疝三角底部的复发和再发在复发中最常见[7]。笔者认为补片过小对无张力并保持足够的抗张强度的要求是不合适的,也可能会增加复发的机会。
另一方面,笔者并非主张本方法为治疗所有腹股沟疝的手段,目前只将它用于Ⅲ型Ⅳ疝这两类复发率相对较高的类型并年龄大于60岁的患者,在2003年1月至2007年5月我科共进行了腹股沟疝修补术263例,无张力修补68例,而本法共12例。要掌握严格的适应证,避免扩大指征造成浪费。中华医学会疝和腹壁外科学组亦建议Ⅲ型和Ⅳ型方行疝环充填式无张力疝修补手术或双层补片无张力疝修补手术[8]。双层Bard补片修补较传统立体双层补片无张力方面要略有优势,因为双层补片之间可相对移位而并不影响它的各自强度,更加符合人体本身的生理及腹壁的物理特性。
双层Bard补片对老年人行无张力疝修补术目前观察效果显著,因样本量不大，其远期效果有待进一步探讨。
参考文献：
［1］ 陈杰普．疝装置在日间腹股沟疝无张力修补中的应用［Ｊ］．中国微创外科杂志，2003, 3(6)：501-502.
［2］ ASHCROFT G S�,HORAN M A,RAFEE A A,et al.Defective collagen metabolism in Saudi patients with hemia［Ｊ］．Ann Clin Bioehem，1992，29(3)：430-436.
［3］ 肖乾虎．无张力疝修补术后复发的原因及对策［Ｊ］．外科理论与实践，2005，10(2)：113-114.
［4］ 马颂章.仍然要重视疝修补手术后的复发［Ｊ］．临床外科杂志，2006，14(11)：683-685.
［5］ 许军，刘昶，麻勇.腹股沟疝修补术人工材料感染的防治对策［Ｊ］.中国实用外科杂志，2006,26(11)：828-830.
［6］ 刘栋才，袁联文，周家鹏，等.裁剪式双层prolene网片在老年腹股沟疝无张力修补术中的应用［Ｊ］.中国实用外科杂志，2006,26(11)：839-840.
［7］ 唐健雄.无张力疝修补手术后复发与手术者的相关因素［Ｊ］.临床外科杂志，2006,14(11):686-687.
［8］ 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案(2003年修订稿)［Ｊ］．中华适宜诊疗技术杂志,2005, 23(3)：54-56.
(收稿日期： 2007-07-06)
［责任编辑 王慧瑾 邓德灵］
