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【摘要】 目的 探讨脾破裂保脾的手术方式，以提高脾破裂的诊治水平。方法 回顾分析28例外伤性脾破裂患者的临床资料，分别采用脾破裂修补术，脾部分切除术，自体脾移植术治疗脾破裂。结果
本组28全部治愈。术后经B超或CT检查证实脾脏或脾片成活。结论 外伤性脾破裂在确保生命安全的前提下，应尽可能保留脾脏，尤其是儿童。保脾手术治愈率高。术后感染率低。
【关键词】外伤；脾破裂；保脾手术
【Abstract】 Objective To investigate operation methods obout the spleen of preserving spleen of traumatic rupture in order to improve the diagnosis and treatment effect of traumatic splenic rupture.Methods A group of 28 cases of traumatic splenic rupture was analyzed retrospectively.they were treated by prosthesis of rupture of spleen or partial splenectomy or transplant of autologous spleen.Results 28 cases in the group,all cured.After operation spleen or piece of spleen in body are alive by ultrosonography and CT examination.Conclusion Under the ensurance of the safety of the patients life,Preservation of the spleen should by preformed if possible,especilly children.High curative ratio and low infection rate after spleen surgery.
【Key words】Trauma;Rupture of spleen;Operation of presering spleen
随着基础医学的提高，人们对脾脏功能的重要性认识加深，越来越多的外科大夫对外伤性脾破裂实施保脾手术。我院自1999年1月至2007年12月对28例外性脾破裂患者施行保脾手术。现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组28例，男21例，女7例，年龄7~48岁，平均29．4岁。受伤原因：交通伤18例，打伤4例，坠落伤2例，撞击伤4例。受伤至手术时间为1~13 h，平均3．5 h。其中有合并伤者6例，脑外伤1例，肾挫伤2例，骨折2例，肠系膜血管破裂1例。术前行B超检查21例，阳性发现19例。28例进行了31次腹腔穿剌，28例均有阳性发现。
1．2 损伤程度 外伤性脾破例分级参照美国创伤外科协会（AAST） 分级标准。Ⅰ级（包膜下血肿50%，包膜下血肿破裂或实质血肿破裂，撕裂>3 cm或累及小梁血管）4例。Ⅳ级（>25%的脾脏丧失血供）6例。Ⅴ级（完全破裂或脾蒂严重损伤）12例。腹腔积血>
10 000 ml者13例。术前有休克症状者16例。
1．3 治疗方法 ①脾破裂修补术9例，方法是：用明胶海绵填塞裂口，贯及创底的U型缝合;②脾部分切除术3例，方法：充分游离脾脏后拉出切口，脾断面行水平褥式或间断缝合，也可用生物胶或加盖网膜以加强止血效果;③自体脾组织移植术16例。脾切除后剥去被膜，取出无明显损伤的脾组织
2 cm×3 cm×0．5 cm大小的薄片，漂洗后，用含肝素1．25万U的4℃生理盐水浸泡备用。将大网膜展开，前叶切一小孔，显露大网膜囊，将备好的脾片植入囊内，丝线固定。
2 治疗结果
本组28例全部治愈，无切口感染和腹腔感染。术后一个月左右经B超或CT检查未发现脾脏或脾片坏死。
3 讨论
3．1 早期诊断、抗休克是保脾手术成功的关键 脾脏是个血供丰富而质脆的实质脏器，易损伤且出血量大，甚至危及生命，脾破裂的发生率占腹部穿透伤的7．0%，闭合伤的26．2%[1]。早期诊断最为简便而又可靠的方法是腹腔穿剌[2]，加上B超和CT检查，诊断不难确立。脾破裂后常合并失血性休克。治疗脾破裂出血应迅速补充液体，边抗休克边做手术准备，无需待休克纠正后再行手术，补液的原则是需多少，补多少[3]。
3．2 脾损伤分级与保脾手术 脾切除一直是脾破裂的传统术式，但自1952年King和Schumacker首次证实脾切除术后凶险性感染（OPSI）以来，保脾性手术就成了外科的重要课题[4]。相继提出了各种保脾方案，包括脾修补术，脾部分切除术，自体脾组织移植术，脾动脉结扎或栓塞术，纤维蛋白胶粘合，聚乙醇酸网止血等，均取得了一定效果。但脾动脉栓塞术条件要求高，利用显微外科血管吻合将带血管的自体部分脾移植，效果确切，但手术难度大，难以普及[5]。单纯脾修补术和脾切除自体脾移植术，操作简单，又能有效地保留脾脏的免疫功能。保脾手术中准确判断脾损伤的严重程度对术式的选择有重要指导意义。临床常用的分级标准，以美国创伤外科协会（AAST）的分级标准较适应。Ⅰ、Ⅱ级可选用非手术治疗，也可行保脾手术；Ⅲ、Ⅳ级可行保脾手术；Ⅴ级需行脾切除加自体脾组织移植术。在实践中，不能机械套用各种保脾手术方式，应据病情，年龄，体质等情况灵活选用术式，应遵循“生命第一，保脾第二”的原则。并要熟练掌握保脾术的技术特点，修补时缝合的深度要超过基底0．5~1．0 cm，宽度要超过创缘1 cm，且一定要包括脾包膜。在缝线下可垫明胶海绵，止血纱布，或用网膜填塞创口压迫止血，观察5~10 min以确定止血可靠，必要时可行脾动脉结扎。脾部分切除时保留的脾组织必需有充分的血供和足够的数量，要求至少要保留正常脾脏的25%~50%，才能达到保留脾脏功能的目的。即相当于脾重37．5~75．0 g时，方能显现脾脏的功能[2]。自体脾移植术目前尚无统一术式及标准，脾片的大小、数量、移植部位及疗效仍在探讨之中[6]。脾脏损伤的程度是脾片制作的先决条件[7]。临床上脾破裂多是挫伤，而不是简单的裂伤，从而限制了脾片的数量。脾片的成活和受脾区的血供也有关，有学者研究认为大网膜周边血运丰富区是脾片成活的最佳部位[8]。本组16例自体脾组织移植术，脾片植入大网膜内，术后经CT或B超检查显示均成活。因此笔者认为外伤性脾破裂在确保患者生命安全的前提下，尽可能选择保脾手术，以保留脾脏的功能。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社，1999:948.
2 夏穗生.现代脾脏外科学.江苏科学技术出版社，1990:115-125.
3 金惠铭.病理生理学.人民卫生出版社，1996:118.
4 童创.外伤性脾破裂的手术治疗.中国普通外科杂志，1999,8（1）：66-67.
5 姜洪池，陈孝平.实用肝脾外科学.人民卫生出版社，2003:824.
6 夏穗生.我国脾外科发展中的又一重要里程碑一记第六届全国脾外科学术研讨会.腹部外科，2001，14（4）：196.
7 蔡兆华，常俊兰.自体脾移植对免疫功能的影响.中国普通外科杂志，2004，13（2）：152-153.
