【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
【摘要】 目的 探讨残胃癌的临床病理特征、早期诊断及外科治疗。方法 回顾性分析我院1996~2006年收治75例残胃癌患者的临床病理资料。结果 75例残胃癌患者中，男73例，女2例，平均年龄63．9岁。原胃大部切除术距残胃癌确诊间隔时间平均23．7年，原胃大部分切除吻合方式69例为BillrothⅡ式，6例为BillrothⅠ式。病变主要位于贲门、吻合口，以低分化腺癌多见。59例行手术治疗，其中34例行残胃癌根治性切除术。结论 残胃癌常见于BillrothⅡ式术后，因此胃大部切除术后5年以上应定期胃镜随访，尤其10年以上者更应作为重点监测对象，以期提高早期诊断率及根治性手术切除率。
【关键词】残胃癌；病理；诊断；外科治疗
残胃癌指胃或十二指肠因良性病变施行胃部分切除及胃空肠吻合术后至少5年以上残胃所发生的原发癌[1]。回顾性分析我院1996年1月至2006年1月收治的75例残胃癌的临床、病理资料，探讨残胃癌的临床病理特征、早期诊断及外科治疗方法。
1 资料和方法
1．1 一般资料 本组75例患者中，男73例，女2例。年龄33~82岁，平均63．9岁。原发病变中胃溃疡51例，十二指肠球部溃疡23例，外伤性胃多发破裂伤1例。采用BillrothⅡ式胃大部切除术69例(92．0％)，采用Billroth Ⅰ式胃大部切除术6例(8．0％)。初次治疗距确诊残胃癌时间为5~50年，平均23．7年，其中10年以上占86．7％。
1．2 方法 回顾性分析75例残胃癌患者临床病理资料，探讨残胃癌的临床表现、与原手术方式的关系、发生部位、组织学类型、TNM分期、再次手术方式、预后及预防措施。术后生存资料以电话随访和门诊随访的方式获得，随访时间3~60个月。
1．3 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件，应用Kaplan-Meier方法进行生存分析。
2 结果
2．1 临床表现 主要有上腹部疼痛不适、吞咽梗噎感、腹胀、黑便，体检以上腹部或剑突下压痛多见。由胃镜发现71例(94．7％)，钡餐造影发现4例(5．3％)。
2．2 病理结果 肿瘤发生部位：贲门34例，胃肠吻合口26例，残胃体12例，弥漫浸润残胃3例。组织学分型：乳头腺癌7例，管状腺癌10例，中分化腺癌12例，低分化腺癌38例，黏液腺癌3例，印戒细胞癌3例，小细胞癌1例，鳞状细胞癌1例。Borrmamn分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型17例，Ⅲ型50例，Ⅳ型3例。周围脏器浸润、侵犯情况：浸润食管下段30例，浸润吻合口邻近侧空肠8例，肝转移和侵犯肝脏8例，侵犯脾脏8例，侵犯膈肌6例，侵犯横结肠5例，侵犯胰腺5例，腹腔广泛转移8例。手术患者淋巴结转移情况：贲门右44．1％(26/59)，贲门左39．0％(23/59)，胃小弯28．9％(17/59)，胃大弯18．6％(11/59)，胃左动脉旁20．3％(12/59)，肝总动脉周围3．4％(2/59)，腹腔动脉周围8．5％(5/59)，脾门13．6％(8/59)，脾动脉干15．3％(9/59)，空肠系膜18．6％(11/59)。手术患者TNM分期(JICC，2002年第六版)：Ib期3例，II期8例，IIIa期20例，IIIb期13例，IV期15例。
普外科(李新丰 王高雄 洪本祖 叶超平)
2．3 再次治疗情况 75例残胃癌采取手术治疗59例。未能手术治疗16例(21．3％)，未能手术原因有发现远处转移、一般情况差、患方拒绝，其中联合化疗13例，3例放弃治疗。手术入路：经左胸腹联合切口19例，经腹切口40例。根治性切除34例(占总患者45．3％)，
姑息性切除20例(26．7％)，捷径手术2例，空肠造瘘术1例，腹腔灌注化疗2例。消化道重建方式：采取全残胃切除术+食管空肠Roux-en-Y吻合44例，残胃全切+“P”袢空肠代胃8例，近全残胃切除术+胃底空肠Roux-en-Y吻合2例；因腹腔广泛转移，行输入袢输出袢空肠侧侧吻合2例，空肠造瘘1例。联合脏器切除情况：部分肝切除4例，脾切除9例，横结肠切除5例，胰体尾切除2例。
2．4 疗效 75例残胃癌行手术治疗59例，其中手术患者32例获随访，平均生存期25．2个月。联合化疗者13例均获
随访，平均生存期6．9个月。3例放弃治疗，未随访。
3 讨论
3．1 发病因素 残胃癌男性发病率明显高于女性，可能与消化性溃疡的发生及接受胃部分切除术的机会均高于女性有关。残胃癌的发生与首次手术吻合的方式有着密切关系，本组残胃癌首次手术行BillrothⅡ式者远高于BillrothⅠ式，可能与前者比后者术后胰液及胆汁反流机会更高、黏膜损害程度更严重有关。本组残胃癌原胃大部切除距本次确诊残胃癌时间为5~50年，平均23．7年,其中10年以上占86．7％，符合残胃癌的发生与首次胃大部切除的时间相关的观点[2]，这为该病进行监测、预防提供了时间依据。
3．2 病理特征 残胃癌主要发生于贲门、胃肠吻合口，可能与其更易受反流胰液、胆汁及食物刺激有关。本组所有残胃癌患者均为进展期，且以中晚期为主，组织学分型中以低分化腺癌多见，大体分型以溃疡浸润型为主。残胃癌的淋巴转移以第1、2、3、4组最多见，其次是第7、9、10、11组及空肠系膜淋巴结，与文献报道相符[3]，其淋巴转移规律可能与首次手术操作造成残胃淋巴引流及解剖学的改变有关。残胃癌容易发生局部浸润和侵袭周围脏器，贲门癌常向上浸润食管下段，吻合口癌浸润邻近空肠，而残胃体及吻合口癌则易侵犯胰腺、横结肠、脾门等。残胃癌具有组织学分化程度较差、恶性程度高、较高的侵袭倾向的特点，可能是导致患者就医时肿瘤多已中晚期的部分原因。
3．3 诊断方法 本组患者中，临床表现主要为上腹部疼痛不适、吞咽梗噎感、腹胀、黑便，体检以上腹部或剑突下压痛多见，说明残胃癌无特异性表现，尤其是早期患者更可能因缺乏症状而降低了患者早期就医的警觉性，以致延误诊治，因此残胃癌的早期发现应着力于提高胃部分切除术后患者对残胃癌的认知程度。残胃癌诊断主要依靠胃镜和组织活检，本组患者由胃镜诊断者占92．0％，可见胃镜是目前诊断残胃癌极其重要的手段。而钡餐造影检查对于基层医院仍有重要价值，但残胃癌早期X线不易发现，对可疑者应进一步行胃镜检查。
3．4 外科治疗 外科手术是治疗残胃癌的主要手段。手术方式的选择受患者年龄、一般情况、肿瘤发生部位、浸润范围、远处转移情况限制。对于早期癌可行大部残胃或全残胃切除术，对于进行期癌应行全残胃切除术。关于手术入路，残胃贲门癌容易发生食管下段浸润及膈肌受累，因此只要患者心肺功能情况允许，应当选择经左胸腹联合切口，可以充分暴露术野和游离足够长度的食管，争取肿瘤根治性切除。残胃癌淋巴转移以第1、2、3、4组最多见，其次是第7、9、10、11组及空肠系膜淋巴结，故根治性切除手术应常规清扫该区域淋巴结。由于进展期残胃癌常与胰腺、横结肠及肝脾等周围脏器浸润或粘连，加上首次手术后引起腹腔粘连、解剖层次紊乱等改变，常需联合脏器切除。不可根治者行姑息性切除及短路手术，姑息性残胃癌切除可以减少出血和肿瘤代谢产物的吸收，减轻肿瘤对机体的负担，无法切除者做改道术解除梗阻，缓解症状。对于无法手术者，应考虑行联合化疗为主的综合治疗，提高生活质量，延长生存期。
3．5 预后及预防措施 残胃癌若能行根治性切除，其预后与原发胃癌无异[4]。但残胃癌的总体预后不良，可能与其早期诊断率低、根治性手术切除率低以及肿瘤本身组织学分化差、容易发生侵袭有关。为进一步提高残胃癌早期诊断率，应着力于提高胃部分切除术后患者对残胃癌的认知程度。本组患者中初次治疗距发生残胃癌时间间隔最短为5年，10年以上者占86．7％，因此胃部分切除手术后5年以上者应定期胃镜随访监测，而10年以上者更应作为重点监测对象。残胃癌是胃部分切除术后的并发症，严格掌握胃部分切除手术指征，以及改进胃肠道重建方式，可从根本上降低残胃癌发生率。
参考文献
1 吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社，2003：459-460.
2 尹曙明，郑松柏，项平，等.残胃癌的内镜及临床特点分析.上海医学，2006，29(1)：7-9.
3 Han SL，Cui XD，Shao YF.A study on the lymphnode metastasis of stumps gastric cancer and its surgical therapy.Chin J Gen Sung，2000，15(8)：423-425.
4 Sinning C，Schaefer N，Standop J，et al.Gastric stump carcinoma-epidemiology and current concepts in pathogenesis and treatment.Eur J Surg Oncol，2007，33(2)：133-139.
