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中图分类号：R274.21 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2007)-4-0080-02 摘要:目的 评价经皮克氏针、克氏针张力带、锁骨钩钢板三种内固定方法治疗肩锁关节脱位的临床疗效。方法 应用三种不同的手术方法治疗肩锁关节脱位Tossy III型53例，经皮克氏针内固定组13例、克氏针张力带钢丝内固定组16例，锁骨钩钢板内固定组24例。结果 53例随访8～18个月，平均11个月，按照Karlsson分类进行评价：克氏针内固定组A级3例，B级8例，C级2例；克氏针张力带钢丝内固定组A级10例，B级6例；锁骨钩钢板内固定组A级19例，B级5例。结论 锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位不影响肩肱关节；保留肩锁关节微动；有利于韧带愈合；是最为可靠的方法。
关键词 经皮克氏针 克氏针张力带 锁骨钩钢板 肩锁关节 脱位
肩锁关节脱位在临床上比较常见。因肩锁关节是肩关节的重要组成部分，在实现上肢运动功能过程中发挥着重要作用，因此对治疗要求较高，不仅要解剖复位，还要最大限度地恢复肩关节运动功能，减少创伤性关节炎的发生［1］。我院自1999年～2006年分别采用闭合复位经皮克氏针、克氏针张力带钢丝、锁骨钩钢板三种内固定方法治疗肩锁关节脱位53例，回顾其治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 男42例，女11例，年龄21～62岁，平均38岁。致伤原因：摔伤25例，车祸伤20例，高处坠落伤8例。均为新鲜脱位，按Tossy ［2］分型，均属III型。受伤至手术时间1～7天，采用闭合复位经皮穿克氏针固定13例、克氏针张力带钢丝固定16例、锁骨钩钢板固定24例。
1.2 手术方法 三种方法均采用臂丛麻醉，平卧位，患肩垫高，术野常规消毒铺巾。①闭合复位经皮穿克氏针者，助手位于伤者的受伤侧，用一手的第2～5指将锁骨向下方牵拉。用另一手握住患者伤侧上肢将其向上推使肩锁关节复位。在C型臂X光机监测下显示已复位。术者在C型臂动态监控下经肩峰向肩锁关节钻入一枚直径2mm克氏针，进入锁骨头2 ～3cm停止钻入，针尾折弯剪断埋入皮下，术后三角巾悬吊8周，3月内伤肢避免体力劳动，一般3月后拔除克氏针（图1）。② 克氏针张力带钢丝内固定者，取肩峰与锁骨部远段前缘切口，长4～7cm，沿肩峰与锁骨附着缘切开翻转三角肌和斜方肌，切开骨膜和关节囊，显露肩锁关节并作探查和清理，整复脱位。复位后从肩峰下1／4处经肩锁关节向锁骨远端钻入两枚直径2mm克氏针，进针5～6cm即可，同时上方行“8”字张力带钢丝拧紧，预弯克氏针尾端。仔细缝合肩锁关节囊 、三角肌、斜方肌锁骨的腱性附着部（图2）。③锁骨钩钢板固定者，显露肩锁关节、肩峰、喙突以及断裂的喙锁韧带，清除瘀血块以及破裂的关节盘。钝性分离锁骨外侧与肩峰后方间隙，将锁骨钩钢板拖入肩峰下，钢板置于锁骨上，并利用钢板下压锁骨，使脱位复位，如下压太紧，则将钢材预弯折弯，直至复位，用骨膜剥离器加以保护，勿损伤骨膜下组织，拧入螺钉、检查脱位复位固定可靠，修复断裂的肩锁韧带和关节囊 ，缝合切断的三角肌，不常规修复喙锁韧带（图3）。
2 结果
随访8～18个月，平均11个月，根据Karlsson［3］疗效评定标准：A级为无痛，有正常肌力，肩关节可以自由活动，X线片示肩锁关节解剖复位或间隙小于5mm；B级为微痛，肌力中等，肩关节活动范围90°～180°，X线片示肩锁关节间隙5～10mm； C级为疼痛并夜间加重，肌力不佳，肩关节各向活动小于90°，X线片示肩锁关节仍脱位。其中闭合复位经皮穿克氏针内固定组A级3例，B级8例，C级2例；克氏针张力带钢丝内固定组A级10例，B级6例；锁骨钩钢板内固定组A级19例，B级5例。
3 讨论
肩锁关节是由扁平的肩峰内缘与锁骨的远端构成，是一平面滑膜关节，具有一定的微动，活动范围约在20°左右［4］。其主要功能为提供锁骨与肩峰间滑动以及肩胛骨相对于锁骨的旋转，旋转运动在上肢的外展时甚为重要。肩锁关节脱位往往在肩锁韧带、喙锁韧带损伤和肩关节囊破裂以后发生。肩锁关节脱位按Tossy 分为三型：Ⅰ型：X线片示锁骨有轻度移位，提示肩锁韧带撕裂和部分断裂；Ⅱ型：X线片示锁骨远端直径一半以上翘起超过肩峰，提示肩锁韧带断裂和喙锁韧带拉伤；Ⅲ型：X线片示锁骨远端完全移位，喙突与锁骨之间距离明显增大，提示肩锁韧带与喙锁韧带完全断裂，Ⅲ型肩锁关节脱位一般需手术治疗。
手术治疗时应把握几点原则：①完全修复垂直和前后方向的移位，使肩锁关节回复正常的解剖关系和外形；②保持复位直至所有韧带牢固愈合为止；③尽量修复或重建与关节稳定有关的韧带、关节囊、肌肉附着部，维持关节周围正常肌力和平衡；④修整、清除破裂或退变的关节面和关节盘；⑤预防和治疗肩峰下区和喙肩区的软组织伴发病。
闭合复位经皮穿克氏针固定后肩锁关节活动被完全限制，固定时间长，患者顺应性差时往往自行活动， 导致克氏针退出（图4），肩峰劈裂，肩锁关节再次脱位，因内固定不够牢固，悬吊固定时间长，肩锁关节活动明显受限，发生继发性肩肱关节僵硬，严重影响肩关节功能，克氏针张力带钢丝固定使肩锁关节与肩胛骨形成一联合体，符合肩关节的生物力学要求，但随着时间的延长克氏针可能滑出导致固定失败，针尾刺伤皮下组织引起疼痛。锁骨钩钢板通过钢板固定锁骨远端与穿过肩峰的钩形成杠杆作用，在锁骨的远段形成持续而稳定的压应力［5,6］，使锁骨相对于肩峰固定，保证了断裂的肩锁韧带、关节囊、喙锁韧带的愈合，同时钢板可相对肩峰滑动，保存肩锁关节微动，钩端位于肩峰后下方，不损伤关节面，对肩袖影响小，最大限度地减轻了对肩关节功能影响。在实际操作中应注意：①关节面清创要彻底。②术中需注意对锁骨下动脉的保护，在锁骨钻孔时，锁骨下放置保护物。③术中根据不同患者，在放置锁骨钩钢板前，测量锁骨弯曲度及弧度，对锁骨钩钢板进行预弯塑形，减轻锁板近端的翘力，防止术后关节撞击征的发生。
锁骨钩钢板与前两种方法相比，具有固定不影响肩肱关节；保留肩锁关节微动；有利于韧带愈合；可早期锻炼肩关节。效果良好，值得推广。
参考文献:
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