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【摘要】 目的 探讨MRI对肝门区肿瘤的诊断及术前评估的价值。方法 回顾性分析18 例经手术或病理证实的肝门部胆管癌的MRI与MRCP影像表现，与手术病理结果对照。结果 MRI均显示肝内胆管不同程度扩张；肝门部软组织肿块15例，门静脉受侵4例。结论 MRI一系列检查方法对肝门区肿瘤定性诊断及外科手术方案制订具有重要意义。
【关键词】 肝门部胆管癌；磁共振成像；诊断
MRI diagnosis of hepatic hilar carcinoma LIU Xue， REN Ke. Department of Radiology，The Frist Affiliated Hospital of China Medical Univercity，Shenyang 110001，China
【Abstract】 Objective To investigate the value of the MR scanning in the diagnosis of hepatic hilar carcinoma and clinical application.Methods MRI and MRCP findings of 18 cases with hilar cholangiocarinoma were compared with surgical and pathological findings retrospectively.Results 18 cases with hilar cholangiocarinoma were found to have different degree of intrahepatic bile duct dilation by MR and MRCP,MR demonstrated soft tissue mass at hilum in 15 cases，portal vein was involed in 4 cases.Conclusion MRI is important for characterization and preoperative evaluation of hepatic hilar carcinoma.
【Key words】 Hilar cholangiocarinoma； Magnetic resonance imaging;Diagnosis
作者单位：110001 沈阳,中国医科大学附属第一医院放射线科
肝门胆管癌又称高位胆管癌或近端胆管癌，是胆管癌的最好发部位，占胆管癌的50%以上，主要侵犯肝总管及其分叉部的左右肝管，误诊率高，是外科治疗上的难题［1］。目前外科根治性切除仍然是首选的治疗方式，但真正能达到根治的尚属少数，大部分患者只能根据病情接受不同形式的姑息性治疗，包括内、外引流，支架置入等。因此术前根据影像学检查准确判断其分型、分期，进而选择合理的治疗方式尤其重要。本文回顾性分析了经我院诊治的肝门部胆管癌病例共计18例，通过与手术结果相对照，来探讨MRI及MRCP对肝门部胆管癌术前分型，分期诊断的价值和意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2008年1月至2010年1月我院诊治的肝门胆管癌患者18例，其中男12例，女6例，年龄30～76岁，平均54.6岁，所有病例均表现不同程度的黄疸，血清胆红素水平171～849 μmol／L之间，平均420 μmoL／L，15例为典型的进行性黄疸，皮肤瘙痒13例，乏力纳差9例，消瘦11例，发热8例，黑便2例。病程5 d～3个月，平均35.5 d。所有病例均经手术和病理证实，病理结果均为腺癌。手术方式包括根治性切除术3例，剖腹探查姑息切除手术4例，胆肠吻合4例，胆道外引流例。
1.2 检查方法 使用GE HD 1.5T超导磁共振设备进行MR成像，8通道相控阵线圈，呼吸门控，轴位正反相位TlwI TRfrE：180 ms／4.7 ms／2.2 ms；轴位去脂T2WI TR／TE：7500 ms／101 ms；2 d冠状FISTATR／TE：3.Tms／1.6 ms；FOV：38 cm；矩阵256×288；层厚8 mm，间隔2 mm。MRCP：TR 3333 ms，TE628ef，矩阵320×256,3 d无间隔扫描，后处理采用最大强度投影算法（MIP）重建2DMRCP。
2 结果
2.1 梗阻部位肝门部胆管癌主要表现为肝门区类圆形或不规则形软组织密度肿块，边界欠清晰。按肿瘤侵犯肝门部胆管的范围，以Bismuth-Corlette分类法分型［2］：本组Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例（均为Ⅲb），IV型4例。
2.2 肿块大小肿块最大直径5.5 cm，最小直径1.4 cm，平均3.3 cm。
2.3 肿块大体病理形态 弥漫型12例，表现为沿胆管走行方向生长软组织；结节型4例，表现为局部肿块，易包绕和侵犯肝门血管；乳头型2例，表现为胆管内充填软组织。
2.4 MR／平扫和MRCP 弥漫型：主要表现为T1加权肝内胆管明显扩张，肝左右叶扩张的胆管不能完全汇合，肿瘤呈低信号，T2加权肿瘤多呈等或稍高信号，显示不如Tl加权清晰；MRCP表现为病变处胆管影向心性狭窄，边缘不规则，具僵硬感，病变与正常胆管呈移行状，界限不清楚。结节型：主要表现为T1加权呈相对低信号，T2加权呈相对高信号，肿瘤常破坏、压迫肝门部胆管，致肝内胆管明显扩张，肿块基部的胆管壁常增厚；梗阻局部胆管不规则狭窄或中断。乳头型：主要表现为Tl加权肿瘤呈低信号，T2加权肿瘤呈等或稍高信号；MRCP表现为病变区胆管内形态不规则的偏心性充盈缺损，表面不光滑。
2.5 肝内胆管扩张程度所有病例均有不同程度的肝内胆管扩张，多呈软藤状、柱状改变，至梗阻部位突然截断，以左侧肝内胆管扩张多见。根据肝内胆管扩张程度分为3级：肝内胆管横径≤5 mm为轻度扩张，6～8 mm为中度扩张，≥9 mm为重度扩张。
2.6 血管侵犯 门静脉受侵4例。门脉异常表现为管腔缩窄或锥状闭塞。
3 讨论
肝门部胆管癌的临床诊断和治疗均较困难，掌握其MRI及MRCP表现特点，有助于对本病的诊断和治疗。肿块性胆管癌肿瘤主要向胆管外生长，在肝门部形成软组织肿块，肿瘤稍大，常破坏、压迫肝门部胆管，致使肝内胆管明显扩张，肿块基部的胆管壁常增厚或局部拌有腔内软组织肿块；浸润型胆管癌主要沿胆管壁生长，肿块不明显，以管壁增厚和管腔狭窄为主，主要表现为T 加权像上肝内胆管明显扩张，肝左右叶扩张的胆管不能完全汇合，中心有略低或等信号的核心，而核心周围是放射状排列，呈长毛刺样的增厚的胆管壁， 加权上肿块呈稍高信号，部分沿胆管呈葡萄浸润表现，但不如T 加权清晰。
肝门部胆管癌MRCP表现突出，其中肝内胆管“软藤”状扩张，肝门部胆管狭窄、中断、充盈缺损以及肝门部软组织肿块，为其主要特征，诊断正确率为100%，与文献报道相符［3］。本组研究20例肝门胆管癌肿瘤大小与手术所见相似，但术中所见肿瘤要比术前估计稍大，可能是因为肿瘤本身与正常肝组织界限不清，且含有大量纤维组织，信号不明显，致使磁共振检查估计偏小。另外，MRI显示有7例存在血管受侵的情况，探查中发现却有10例，说明磁共振在判断血管受侵方面还存在不足，因为判断血管侵犯主要通过一些间接指标来推测，如果对高度怀疑病例，磁共振血管成像能够增加准确性。按改良Bismuth Corlette分类法估价肿瘤侵犯肝门部胆管的范围，结果除1例影像诊断将IV型误认为Ⅰ型外，其余与与手术所见相符。说明MRI结合MRCP对胆管受侵范围的判有效可靠。MRI能直接显示肿瘤侵犯肝实质和胆管的实体部分，而MRCP能明确胆管受累后管腔狭窄中断的形态以及近端胆管继发扩张的改变，两者结合有助于肿瘤的分型。
总之，MR 平扫、动态增强和MRCP者结合可准确诊断肝门部胆管癌，诊断准确性优于超声和CT，对胆道侵犯的判断也相当准确，但对肝门血管的侵犯评估尚欠准确。MR作为肝门胆管癌术前分期的检查方法，有较高的准确性，对手术具有指导意义。有报道利用顺磁性造影剂缩短血液T1值，3 d FLASH序列扫描后MIP重建，可以获得满意的动脉期和门脉期血管像，从而使肝门血管的侵犯有直观的评估。相信随着MR 空间分辨率的提高和成像速度的进一步加快以及肝脏造影剂，有望提高MR对肝门血管侵犯判断的准确性。
参考文献
［1］ 黄志强.肝门部胆管癌外科治疗――我们要走向何方.肝胆外科杂志，2003，11（5）：321-322.
［2］ Bismuth H， Nakache R， Diamond T. Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg，1992，215：31.
［3］ Yeh TS， J all YY， Tseng JH， et al. M alignant perihilarbiliary obst ruction：MRCP findings.Am J Cast roenterol，2000，95（2）：432-440.
