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文章编号：1004-9231(2007)02-0074-02 肝移植是终末期肝脏疾病的有效治疗手段，肝移植病人中约90%为乙型肝炎病毒（HBV）相关性肝病。因此，肝移植术后HBV再感染的防治是临床工作关注的重点。目前的研究表明，联合应用拉米呋啶与高效价免疫血清球蛋白（HBIG）并保持血清HBsAb在一定浓度范围，对于肝移植术后预防乙型肝炎病毒再感染有良好的效果。本实验通过监测27例乙型肝炎相关受体在被动输入HBIG条件下，血清乙型肝炎表面抗原、抗体的动态变化，协助临床正确用药，预防乙型肝炎复发。
1 资料与方法
1.1 一般资料
乙型肝炎后肝硬化患者27例，于2004年3月―2006年8月在本院实施同种异体原位肝移植术，所有供肝表面抗原阴性，肝功能正常。术后均存活，27例病人随访达18个月，其中15例随访2年,至随访结束时均存活。另有12例术后时间不到2年,故2年时的病例只有15例 。病人平均年龄47岁（31―60岁），其中男25例（92.6%），女2例（7.4%）。27例术前经专家诊断均为乙型肝炎后肝硬化病人。术中无肝期均予HBIG �2 000―4 000�U注射。为防止HBV再感染，病人术后均在进食后开始口服拉米呋啶100mg/d，并持续维持，且根据受体HBsAb的滴度水平不断调整HBIG的用法用量，实施个体化治疗。前3个月HBsAb越高越好，以后维持血清HBsAb滴度在200IU/L以上。
1.2 观察时间点
系统的监测受体术前、术后4d、1周、2周、3周、1、2、3、6、12、18、24个月这12个时间段内血清乙型肝炎病毒表面抗原抗体滴度的变化，从而从总体上了解受体血清乙型肝炎病毒表面抗原抗体滴度的动态变化。
1.3 检测方法�血清乙型肝炎病毒表面抗原抗体检测采用微粒子酶免疫分析技术（MEIA）。所用仪器为美国雅培公司生产的I 2000，试剂是与之配套的专用试剂，亦由美国雅培公司提供。
2 结果
2.1 供肝植入前后血清乙型肝炎病毒表面抗原抗体变化
27例病人在术前术后均进行了较系统的乙型肝炎病毒表面抗原抗体测定。术前27例受体血清HBsAg检查均阳性，HBsAb均为阴性。供体植入后4 d，有3例抗原抗体同时阳性，但抗原滴度较低。15例HBsAg转阴且出现表面抗体，9例HBsAg虽然阳性，但滴度很低，且未出现抗体。1周后HBsAg全部转阴，26例出现HBsAb阳性，2周时表面抗体全部阳性，且在术后2周至1个月达高峰，以后滴度逐渐递减。6个月时有1例HBsAg转阳，出现再感染现象,1.5年时HBsAg仍为阳性,观察时间仅为1.5年(表1)。
3 讨论
肝移植术后1周，27例受体HBsAg均转阴，且在以后的随访中，只有1例出现HBsAg阳性复发现象，其他均维持HBsAg阴性状态。说明病肝切除后，大量的乙肝病毒被清除，机体病毒负荷已减少至最低水平；而且术中、术后HBIG的应用中和了乙型肝炎肝病毒颗粒［1］，使得受体内病毒蛋白合成处于极低水平，这样就能更好地保护新肝，使之能长期免于再感染。
乙型肝炎表面抗体在术后4d就有18例转为阳性，另有8例在1周时转为阳性，2周后27例受体HBsAb均为阳性，但抗体滴度个体差异较大，在500IU/L以上者占51.9%，其中高达1000IU/L者占总例数14.8%，此后抗体滴度呈进行性上升；术后3周至1个月达高峰，抗体滴度大都在1000IU/L以上，此后抗体滴度呈递减趋势。这与卢实春等［2］报道3个月时抗体滴度达高峰不符，可能与不同医院所采用的预防方案不同，拉米呋啶、HBIG的剂量及所用时间等差异有关。
本次实验研究对象术后1.5年HBV再感染率仅为1/27，明显低于一些报道，可能与以下原因有关。本次术中所有供肝的HBsAg均为阴性，说明供肝组织中不存在HBV感染，所有血制品均经过严格筛查，基本杜绝外源性HBV入侵。但随访结果表明，随着术后存活时间延长出现了再感染。这提示，再感染主要是由潜伏于患者肝外的内源性HBV所致。周思亮等［3］报道，HBV具有全身器官的泛嗜性，可在肝外器官内检出。因此，HBV再感染的病毒来源有以下可能：①肝移植术后外周循环血浆中残留的HBV颗粒可以回到肝组织使供肝遭受再感染；②肝外组织HBV病毒库的存在。
HBsAb可阻止HBV与正常肝细胞结合，术后早期出现�HBsAb�被动免疫为新肝免受HBV入侵的主要因素［4］。对于术前乙肝病毒活跃复制者，除常规拉米呋啶预防外，尚应在术中无肝期及术后予以大剂量的HBIG免疫预防，以维持血中HBsAb浓度大于500IU/L，术后由于HBIG的用量和频率逐渐减少，血清HBsAb浓度也随时间推移逐渐降低，半年后抗体滴度迅速下降。因此，术后应定期监测血清HBsAb，一旦HBsAb低于目标浓度，即需予以额外肌内注射HBIG。本组26例受体术后一直维持血清HBsAb浓度在200IU/L以上，均存活，未出现HBV再感染；仅有1例出现再感染，病人再感染率远远低于一些报道，这可能与我们跟踪时间短、例数不太多有关。
有效预防术后HBV再感染是提高肝移植患者术后长期存活的重要因素之一，联合应用拉米呋啶和HBIG可以有效预防肝移植术后HBV的再感染。本研究中27例再感染率为1/27，是目前理想的防治HBV再感染的措施，但长期疗效还有待进一步观察。
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