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【摘要】 目的 探讨丙泊酚联合咪达唑仑、瑞芬太尼用于纤维支气管镜检查的安全性与可行性。方法 拟行纤维支气管镜检查的ASAⅠ~Ⅱ级患者40例，随机分为A组和B组，A组予丙泊酚联合咪达唑仑、瑞芬太尼静脉麻醉；B组仅予局部表面麻醉。观察镜检过程中的多项生命体征变化。结果 A组患者在给药后呈一过性心率的减慢、血压降低(P0．05)。
1．2 方法 术前禁食12 h、禁水4 h，常规术前0．5 h肌内注射阿托品0．5 mg。检查时取平卧位，常规生命体征监测，鼻导管4~5 L/min持续给氧。A组先静脉推注咪达唑仑20 μg/kg，1 min后静脉推注瑞芬太尼0．5 μg/kg，1 min后缓慢静脉推注丙泊酚1．5~2．5 mg/kg(年老且心肺功能差者视情况酌情减量)。至患者入睡、睫毛反射消失后开始操作，镜检过程中丙泊酚依据患者生命体征变化，微泵每分钟0．2~0．4 mg/kg维持。检查结束患者清醒后留观30 min，在家属的陪护下离院或返回病房。B组按常规用2%利多卡因予两次咽喉部表面麻醉，间隔5 min。于镜检前再次给予2%利多卡因2 ml进行气管内表面麻醉，间隔2 min后开始镜检。
1．3 观察指标 连续监测并记录术前(A组为注药前2 min，B组为平躺后2 min)、A组麻醉后2 min、术中(如低于术前值则记录最低值，高于术前值则记录最高值)及检查结束后5 min患者的心率(HR)、动脉收缩压(SBP)、血氧饱和度(SpO2)和A组患者苏醒时间。同时记录术中的各种不适反应，苏醒后询问其对检查过程有无知晓，有无头晕、困倦、嗜睡，是否愿意接受必要的复查等。
1．4 统计学处理 对观察数据以均值±标准差(x±s)表示，采用SPSS 11．0软件进行统计学分析处理，组间比较采用t检验，组内比较采用方差分析。P0．05)。具体生命体征的变化见表1。
2．2 患者术中、术后的不良反应 A组所有患者麻醉后1~2 min内均安静入睡，检查过程中无明显的不良反应(如痛苦表情、不自主肢体动作、恶心、呕吐、呛咳等)。停药后均能在15 min内完全清醒，平均清醒时间为(8．8±2．3)min。全部受检者均在检查结束后30 min内离开内镜室。B组95％的患者有不同程度的躁动、呛咳、恶心、呕吐等不适；15％的患者术中暂停检查，再次给予表面麻醉后方完成镜检；严重者(10％)试图自行拔出纤维支气管镜，拒绝进一步检查。
2．3 检查后问卷调查结果
A组所有的患者主观感觉舒适，对检查过程无不良记忆；15％的患者清醒初述有头晕、步态不稳，多为一过性，30 min内完全消失；95％的患者愿意接受必要的复查。而B组100%的患者感觉明显不适，甚至主诉痛苦难以忍受，45％的患者愿意接受必要的复查。上述数据A、B两组间比较差异有统计学意义(P
3 讨论
纤维支气管镜检查在呼吸系统疾病的诊断治疗过程中占有重要的地位，但其不可避免的导致患者精神紧张及术中的强烈不适。本研究通过与常规纤维支气管镜检查对比，探讨丙泊酚联合、瑞芬太尼在纤维支气管镜中运用的安全性与可行性。
传统纤维支气管镜检查仅予以咽喉部表面喷雾麻醉，对深部的喉反射几乎没有抑制作用，尤其在表面麻醉效果不太满意时尤甚。恶心、呕吐、呛咳、躁动及血压升高、心律失常等是常见的不良反应，这些都可增加心脑血管意外发生的风险，对原有心血管疾病的患者需要格外引起重视。此外镜头通过声门时引起的呛咳可导致气道反射性痉挛，加之支气管镜所致的气道部分阻塞[1]，可进一步引发严重的通气障碍。
咪达唑仑有明显的镇静和顺行性遗忘作用，可有效缓解患者的紧张焦虑。瑞芬太尼是超短效阿片μ受体激动剂，起效快、镇痛效能是芬太尼的1．5~3倍[2]，呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应较少，消除快且肝肾毒性小，苏醒质量高。丙泊酚为短效静脉麻醉药，注射速度与血药浓度呈直线正相关[3]。对意识的抑制呈剂量相关性，静脉注射1~2 mg/kg后0．5~1 min意识消失，停药后3~10 min即清醒。但其几乎没有镇痛作用，抑制咽部刺激亦不够明显，对心血管及呼吸系统的抑制作用与剂量相关[4-6]。老年人尤其是慢性阻塞性肺病（COPD）患者咽喉反射敏感性较青年人差，应激反应相对较小[4]，加之对药物的代谢能力减弱，麻醉用药剂量可酌情减少并严格控制给药速度。本研究结果显示无痛组（A组）给药后可出现一过性心率减慢和血压降低，一般情况下无需特殊处理。对比常规镜检组（B组）中大多数患者出现心动过速、血压升高等情况，无痛组镜检过程中生命体征平稳。两组患者SpO2的波动均不明显，可能与患者在开始检查前均已充足给氧及检查者操作手法熟练有关。即便如此麻醉与镜检过程中对呼吸功能的影响仍是不可忽视的，要注意生命体征的监测、体现给药剂量的个体化、控制给药速度以确保检查安全性。
综上所述，丙泊酚联合、瑞芬太尼协同应用产生了良好的麻醉镇痛效果，并将各自对心肺功能的影响控制在了较低水平，保证了检查的安全性。对于心肺功能状态较差的受检者，除检查开始前与镜检中充分给氧外，亦不可忽视术中的监测与管理，做好应对意外情况的准备。
参考文献
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