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【摘要】 目的 探讨腹腔结核的临床表现及诊断。方法 对1992年1月至2006年12月临床上被误诊为肿瘤，术后经病理检查确诊的28例腹腔结核的分析。 结果 腹腔结核以青壮年（小于45岁20例，占71.4%）和女性（18例，占64.3%）多见。临床主要表现为腹部包块23例，占82.1%，腹痛19例，占67.8%，其中伴发热12例，占42.8%，腹涨、便秘或腹泻9例，占32.1%，体质量减轻7例，占25.1%。结论 腹腔结核的临床诊断和肿瘤的鉴别诊断困难。对各种检查难以确诊的病例，做剖腹探查活检是十分必要的，以免造成误诊，延误治疗。
【关键词】 结核;腹腔;诊断;鉴别
腹腔结核的发病率随着肺结核疫情的居高不下，近年来也呈逐渐增高趋势。因其临床表现缺乏特异性，类似腹腔肿瘤、肠道炎症等腹腔疾病，多数患者无肺结核，常被误诊［1］。本院对1992年以来对28例被误诊为肿瘤的腹腔结核的临床病理特征做了比较，现报告分析如下。
1 资料与方法
1.1 观察对象 2000年1月至2006年10月，临床上被误诊为肿瘤，术后经病理检查确诊为结核的28例患者。其中，男10例，女18例，占64.3%，男女比例为1：1.8.患者年龄12~75岁，其中≤45 岁的20例，占71.4%,平均(35±1.5)岁。病程2 W~2年不等，其中≤6个月者19例，占67.8%，平均为6.8个月。
1.2 28例均为手术切除（10例）、剖腹探查（11例）或腹腔镜（7例）取活检标本。各例标本均经过组织切片病理检查，确定组织学分型后确诊。
2 结果
2.1 病变部位 累及回盲部和右半结肠12例，占42.8%，其中伴肠系膜淋巴结结核10例，阑尾结核3例，输卵管结核4例。累及空肠和回肠7例，占25%。累及腹膜、肠系膜及其淋巴结9例，占32.2%，其中伴卵巢、膀胱结核3例。
2.2 主要临床表现 主要临床表现为腹痛，22例，占78.5%；腹部包块25例，占89.2%，其中，伴发热（38℃以上）者6例，占21.4%、腹泻、便秘和腹胀9例，占32.1%，体质量减轻者13例，占46.4%。贫血和便血4例，盗汗2例。
2.3 辅助检查 28例患者胸片提示Ⅲ型肺结核和胸膜炎诊断的3例，B超提示腹腔内直径2~5 cm多个实质性包块的4例，大便潜血试验阳性的 1例，红细胞沉降率增快的23例。
2.4 手术所见 28例患者经手术或腹腔镜可见病变部位均为大小不等的结节和包块。结节小的如蚕豆，大的如鸡蛋，主要为肠系膜淋巴结。包块也大小不一，小的直径1.5 cm大小，大的直径15 cm左右。质地较硬。另外，8例有少量腹水，3例为血性，症状类似恶性肿瘤晚期。所以，有10例作了局部病变切除，其余18例取了活检。
2.5 手术后临床诊断 20例术后临床诊断为恶性肿瘤，其中，结肠癌7例，回盲部癌伴淋巴结转移5例，肠系膜恶性淋巴瘤6例，小肠癌和卵巢癌各1例。其余8例诊断为腹腔肿瘤1例，卵巢肿瘤2例，肠系膜肿瘤3例，回盲部肿瘤和腹腔肿瘤各1例。
2.6 病理检查结果
2.6.1 肉眼观察 送检的结节和包块质地硬，送检的囊性肿物，切开后，内有干酪样坏死物，如豆腐渣样。
2.6.2 镜下观察 28例活检标本的组织切片，镜下均见数目不等的典型的结核性肉芽肿，可分为干酪样坏死型（4例）、增生型（19例）和混合型（5例）三型。均支持结核结节的诊断。
3 讨论
3.1 临床表现
3.1.1 发病情况28例患者以青壮年（小于45岁20例，占71.4%）和女性（18例，占64.3%）多见。年龄小于45岁20例中，女性有14例，占70%。男女的发病比例与JaKubowsKy等［1］报道相近。
3.1.2 腹部包块为主要临床表现的23例，占82.1%。病变绝大多数为多处和多个器官受累，分布广泛。病变部位均有大小不等的结节和包块，同时伴多个器官的淋巴结受累，临床及手术所见与恶性肿瘤非常相似。
3.1.3 病理特征 增生型病变19例，占67.9%；干酪样坏死型病变4例，占14.3%；混合型病变5例，占17.8%。小肠和回盲部的病变以增生性多见，干酪型和混合型少见。腹膜、肠系膜的淋巴结、卵巢、输卵管的病变以干酪型多见，增生少见。
3.2 误诊原因
3.2.1 对腹腔结核的症状体症认识不足。只重视了类似晚期肿瘤的包块和结节，而忽视了腹腔结核多部位受累及其相关的症状和体症。如21.4%的病例发热（38℃以上）、32.1%的病例腹泻、便秘和腹胀，46.4%的病例体质量减轻，少数病例（2例）盗汗。这些都是腹腔结核的常见表现。
3.2.2 忽视了发病的年龄和病程，如28例患者≤45 岁的20例，占71.4%,平均(35±1.5)岁。病程2 W~2年不等，其中≤6个月者19例，占67.8%，平均为6.8个月。
3.2.3 应用必要的辅助检查手段少。28例病例仅3例患者拍摄了胸片且提示Ⅲ型肺结核和胸膜炎诊断，但仍被误诊为空肠癌；4例作了腹部B超，提示腹腔内直径2-5CM多个实质性包块的，做红细胞沉降率的3例。没有结合目前先进的检查手段，如做CT检查、查结核抗体及最常见的PPD试验，这也是部分病例造成误诊的原因之一。笔者认为不要只为患者的经济状况考虑，该做的检查必须做排除、鉴别诊断。一般认为大多数腹腔结核继发于活动性肺结核，但是，实际上腹腔结核的患者伴有活动性肺结核者仅有20%左右［2］。
3.3 临床诊断注意事项 根据以上原因笔者认为腹腔结核的临床诊断应注意：
3.3.1 对临床表现为腹部包块和腹痛者，虽类似腹腔肿瘤，但有发热、腹涨、腹泻、便秘、体质量减轻和盗汗等症状时应在考虑其他诊断时同时考虑腹腔结核的可能。对提示有上述症状的要做胸部X线检查，如提示结核，要首先考虑腹腔结核的可能。及时转结核病防治机构检查或请结核病专科医师会诊。
3.3.2 充分利用结肠镜检、B超、CT、腹腔镜检查活检、结核抗体、PPD试验、肿瘤相关因子检测等辅助检查手段进行鉴别诊断。必要时可做抗结核诊断性治疗。
3.3.3 当剖腹探查见腹腔器官多发性结节和包块，患者年轻和病程较短者，应首先考虑腹腔结核，再考虑恶性肿瘤转移的可能。
由于腹腔结核的症状、体症与腹腔肿瘤广泛转移相似，在临床诊断时考虑恶性肿瘤的意识强，腹腔结核易被忽略。临床医师要提高对腹腔结核的临床表现和临床病理特征的认识。对于临床表现多种多样的不典型病例，在诊断时不能因缺乏某一症状或实验室检查结果而轻易排除，既要熟悉疾病的典型表现，又要熟悉其不典型表现，综合分析。对于各种难以诊断和确诊时，做剖腹探查、腹腔镜观察取活检和B超定位穿刺活检是非常关键的，尽量做出正确诊断，减少腹腔结核的误诊误治。
参 考 文 献
［1］ Batre A,Gulati MS,Sarma D,et al.Sonographic appearances in abdominal tuberculosis.J Clin Ultrasound,2000,28:233-245.
［2］ 张兆祥，石新兰，等.误诊为肿瘤的腹腔结核.中华结核和呼吸内科杂志，2001,24(7):400-403.
