小柴胡汤证治初探 小柴胡汤主证病机治法

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  摘 要 初步探讨了张圣仲景在《伤寒论》中小柴胡汤的证治及其适应症、治禁与疑似证的鉴别,结合自己的临床体会,概述了现代临床中小柴胡汤的应用及心得。   关键词 小柴胡汤 治证 临床应用
  
  小柴胡汤是张圣仲景在《伤寒论》中所创方之一,为当今公认有效重要方剂,根据多年实践,结合自己体会,试图对小柴胡汤证治机理做进一步探讨,不当之处,望同道指正。
  
  1 张圣对小柴胡汤证的论述
  
  1.1 小柴胡汤证的形成、主症、机理与用法
  小柴胡汤证的形成,多系外感邪气,侵袭机体,多日不解,或失治、误治而转入少阳,形成小柴胡汤证。《伤寒论》266条云:“本太阳病不解,转人少阳者。”其主症为往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕四大症。这是由于邪在太阳,治之失宜,气血受损,外邪因而得人,邪正相搏留于胁下而出现上述诸症。正如《伤寒论》97条云:“血弱气尽,腠里开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,……”邪气内侵,变化多端,或在上或犯下,或与热结,或与水合,其临床表现,除主症外,还有七或然症,即“或胸中烦而不呕、或渴、或腹中痛、或胁下痞硬、或心下悸,小便不利、或不渴,身有微热、或咳。”(见伤寒论96条),但其根本病机在于“正邪分争”,其病变部位在于“少阳胁下”,即半表半里部位,故其临床证候尽管复杂繁多,但主要抓住病机病位之关键,掌握主症,就可运用自如。正如《伤寒论》101条云:“伤寒中风,有柴胡症,但见一症便是,不必悉具。”因小柴胡汤为和解少阳之剂,有扶正祛邪之功,服之能助正气,振奋驱邪,使邪汗出而解。只要邪在少阳,服之即可“蒸蒸而振”身溅然汗出而解。
  
  1.2小柴胡汤其他适应证
  小柴胡汤主要治少阳病,但在太阳病、阳明病、三阳合病、厥阴病等疾病中,只要具备:“正邪分争”有和解可能的病证,均可用小柴胡汤治之,现简要分述如下:
  1.2.1 太阳病出现胸满胁疼可予小柴胡汤治疗:如《伤寒论》37条:“太阳病,十日以去……设胸满胁疼者,与小柴胡汤……”说明太阳病十日以去,出现胸满胁疼症状时,为邪入少阳,故可用小柴胡汤和解之;一般小柴胡汤证脉多弦,但在太阳病中;只要兼具小柴胡汤主症,脉沉紧亦可用小柴胡汤治之,如《伤寒论》266条:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,但干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”一般说来,沉紧是少阴里寒之脉,现具备小柴胡汤主症,脉虽沉紧,亦可用小柴胡汤和之,以证见少阳,舍脉而从症治之。
  1.2.2 阳明病虽发潮热,但小柴胡汤证在者,亦可用小柴胡汤治之:如《伤寒论》229条:“阳明病发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”或虽有潮热症状,但阳明里实未甚,少阳之邪尚炽,仍可遵循先表后里的原则,用小柴胡汤和之。如果泻下里实,必致少阳邪入里。正如《伤寒论》104条:“伤寒13日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之已以不得利,今反利者,知医以丸药下之。此外其治也,潮热者,里实也。先服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。”
  1.2.3 三阳合病,治从少阳:如《伤寒论》99条:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之”。《伤寒论》230条:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。”此两条用小柴胡汤治疗的目的是使枢机转运,上下宣通,内外畅达,邪因而得解。再如《伤寒论》231条:“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心疼,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”此条名“阳明中风”实为三阳合病,“胁下及心疼”、“久按之气不通”、“小便难”、“耳前后肿”等症,为少阳经邪热聚不通所致,病过十日,脉续浮,系外邪又有外解之趋势,故用小柴胡汤扶正驱邪以解其外。
  1.2.4 厥阴病出现小柴胡汤证,可用小柴胡汤治之:如《伤寒论》379条:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”此乃厥阴与少阳相表里,今厥阴病衰,阳气得复,症见柴胡汤证,故可小柴胡汤和解之。
  1.2.5 伤寒里虚腹疼,温中疼止,邪不解,可用小柴胡汤治之:如《伤寒论》100条“伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急疼,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。”此乃土衰木盛,少阳兼里气虚寒证,治之先补后和,以小建中汤温其里,病不解,仍可用小柴胡汤和解之。
  1.2.6 阳微结症,可用小柴胡汤治疗:阳微结,即阳结尚浅,病不纯在里,也不纯在表,而“必有表复有里”,此系阳气郁伏,少阳枢机不利,症见大便硬结,当然可用小柴胡汤和解治疗。如《伤寒论》148条“伤寒五六日,头汗出,微恶风,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也……”可与小柴胡汤。
  1.2.7 伤寒病后,复发热者,可用小柴胡汤治疗:如《伤寒论》394条“伤寒差之后,更发热,小柴胡汤主之。”说明伤寒病后,邪气虽退,正气尚未全复,若调摄失宜,会引起再度发热,此病后正气大衰,虽在病邪,亦必须照顾正气,采用祛邪不伤正,扶正不助邪之剂,方达邪去正复的目的。小柴胡汤恰具祛邪扶正的作用,故可选用小柴胡汤治之。
  1.2.8 热入血室,寒热如疟,可用小柴胡汤治疗:如《伤寒论》144条,“妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其热必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”热入血室系邪与血搏,正邪分争,出现寒热如疟,为正气有抗邪外出之势,故用小柴胡汤助正枢转,以驱邪外出,亦不外小柴胡汤和解之能。
  总之,小柴胡汤的适应症,尽管病证繁多,症状复杂,但其病机不外“正邪分争”,病位不外少阳之枢,作用不外扶正驱邪,只要小柴胡汤证备,即可用小柴胡汤治之。
  
  1.3 小柴胡汤疑似证的鉴别
  1.3.1 与大结胸、痞证的鉴别:小柴胡汤证不可用下法,若医者不识证而误下之,必会出现多种变证,若虽下但柴胡证仍在者,仍用小柴胡汤治疗,若下后出现心下满而硬疼,或心下满而不疼者,不可用小柴胡汤治疗。小柴胡汤证是邪郁少阳,胸胁苦满,而下后出现心下满而硬疼者,乃是邪热内陷与素体痰水互结之结胸症,下后心下满而不疼系邪陷心下之痞证,临床不可不辨。正如《伤寒论》149条云:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证 具,而以他药下之,柴胡症仍在者,复与柴胡汤。……若心下满而硬疼者,此为结胸也,大陷胸汤主之,但满而不疼者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”
  1.3.2 阳微结与纯阴结证的鉴别:阳微结系邪郁半表半里,少阳枢机不利所致,可用小柴胡汤和解之。而纯阴结系少阴阳虚所致,切不可用小柴胡汤治疗,临床必须详辨,阳微结及纯阴结均可出现脉沉细,或脉沉紧,恶寒手足冷的症状,但纯阴结不会有恶寒、头汗出之表症,而阳微结有之,正如《伤寒论》148条云:“脉沉亦在里也,汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉人在里,脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。”
  
  1.4 小柴胡汤证的治禁
  小柴胡汤治宜和解,汗、吐、下、温针等都应当禁用,若犯此禁,势必引起变证,变证表现复杂,治宜不可单一,当“知犯何逆以法治之。”《伤寒论》267条云:“若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。”
  
  2 现代小柴胡汤的临床应用
  
  小柴胡汤由柴胡、人参、黄芩、半夏、炙甘草、生姜、大枣等7味药组成,其中柴胡升发,疏半表之邪达于外,黄芩苦寒,使半里之邪清于里,二者相配,能和解少阳之邪,半夏、生姜和胃降逆,人参、甘草、大枣补中扶正,即扶正以助祛邪,又实里以防邪入,炙甘草兼调和诸药,共奏和解表里、寒热、虚实之功,据现代药理研究:本方具有明显解热、抗炎、护肝、镇疼、镇静、镇咳及抗病原体、增强机体免疫功能和松驰平滑肌等多种功能,所以现代临床应用非常广泛,据统计不下二三十种病证,这也是历代医家遵循“但见一证便是,不必悉具”医旨的发展,因临床多种病证均具有“正邪分争”的病机,有柴胡汤证“一证”的表现,因此小柴胡汤在临床内、外、五官、妇产等科中应用非常广泛。余在临床中主要用于下列病证,简要分述如下:
  2.1 发热性疾病:如感冒、流行性感冒、腮腺炎、伤寒、出血热、扁桃腺炎、痈肿疖疮等病,这类病一般加双花20g,连翘20g,若表证明显,加荆芥10g、蝉衣15g,身痛加川羌10g,咳者加杏仁10g、桑皮10g,咳喘加杏仁10g、麻黄10g、石膏30g,痰多加浙贝10g,头疼加菊花10g,湿重加佩兰15g,咽痛加桔梗20g、寸冬10g,若发热重伴汗出口渴加石膏40g、花粉15g,若扁桃体肿加僵蚕15g、桔梗20g,腮腺肿大加牛蒡子15g、板兰根30g、赤芍15g,若痈肿疖疮、局部红肿加公英30g、地丁20g、赤芍15g、川连6g,痛重加乳香10g、没药10g,便干加大黄6g。
  2.2 肝胆性疾病:如肝炎、胆囊炎、胆石症,一般胆囊炎胆石症加枳壳15g、青皮15g、郁金15g、内金15g、金钱草30g,大便干加大黄6g,疼重加川楝子12g、元胡10g,出现黄疸加茵陈30g、栀子10g,急性肝炎加茵陈30g、丹参30g、栀子10g、泽兰30g,便干加大黄5g,慢性肝炎加丹参30g、白芍15g、泽兰25g、白术15g,腹水中泽泻30g、腹皮15g、商陆10g,转氨酶增高属温热者加龙胆草10g,气虚者加五味子10g。
  2.3 腹痛病症:如胃炎、溃疡病、胃肠痉挛、胰腺炎等病证,一般胃炎加苍术15g、陈皮10g、川朴10g、砂仁10g,痛者加香附12g、佛手15g,湿重苔厚加佩兰15g,纳差加焦三仙各10g,泛酸加川连6g、吴茱萸10g,胃及十二指肠溃疡加桂枝10g、白芍20g、百合30g、乌药10g、元胡10g或白芷30g,吞酸加龙骨、牡蛎各30g或鱼骨30g,纳呆加陈皮10g、砂仁10g、陈曲10g,大便潜血加茜草15g,胃肠痉挛亦可按溃疡病加减,若大便不通加大黄5g,腹胀加枳壳10g、川朴10g,胰腺炎加大黄10g、川楝子12g、元胡10g,发热加双花20g、公英30g,大便干加芒硝15g(冲服),恶心呕吐加生姜10g、竹茹10g,总之胃肠疾病与平胃散合裁,急性腹痛多与桂枝汤合裁,然后随证治之。
  2.4 胸腹疾病:如胸膜炎、肠腔积液等用此方加减治疗效果很好,一般胸膜炎加二花20g、公英30g、夏枯草15g、川楝子12g、丹参30g,结核性胸膜炎加百部15g、桃仁10g、丹参30g、夏枯草15g,胸腔积液加葶苈子15g、泽兰30g,低烧不退加地骨皮15g、胡黄连10g,痛重加元胡10g,口干口渴加玄参30g、花粉20g,高烧不退加石膏30g、公英20g。
  2.5 经前、后诸症:一般妇女月经前后出现寒热交替,恶心,纳呆,经停或未停经均可用小柴胡汤加当归15g、川芎20g、熟地20g进行治疗,挟血块加桃仁10g、丹皮10g,胀痛加香附12g、元胡10g,恶心纳呆加陈皮10g、砂仁10g、竹茹10g、蕉三仙各10g。
  
  3 体会
  
  小柴胡汤尽管适用于多种病证,但必须遵循:“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”的原则,其病机不外“正邪分争”,其病位不外半表半里,再加柴胡证一证便可用小柴胡汤加减治疗。
  小柴胡汤是以柴胡为主药,其用量非常重要,必须遵循医旨,即柴胡与其他药用量比例不能低于8:3,尤其对发热、炎性病变,不按此用量,其疗效就差。一般柴胡用量,成人每剂20-25g,其他药味6-10g。
  
  (收稿日期:2005年4月1日)

本文来源:http://www.zhangdahai.com/jianghuazhici/huiyizhuchici/2019/0330/44367.html

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