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【摘要】 目的 探讨去骨瓣减压术后颅骨缺损同时合并皮瓣或硬脑膜下积液的颅骨修补治疗。方法 回顾分析12例颅骨缺损合并皮瓣下积液的手术治疗方法及操作细节。结果 12例术后均无一例积液复发,无一例并发感染。结论 去骨瓣减压术后并发皮瓣下积液,无明显颅高压患者,可待颅骨修补手术时,通过手术方法一次治疗取得良好效果。�
【关键词】
颅骨缺损;皮瓣或硬脑膜下积液;手术治疗
1 资料与方法�
1.1 一般资料 病例资料12例为自2006年12月至2010年2月我院收治,男8例,女4例,年龄21~46岁,原发病11例为颅脑外伤,1例为脑出血,1例脑出血与10例颅脑外伤首次在外院手术治疗,1例颅脑外伤为我院手术治疗。去骨瓣减压术后时间3~8个月。颅脑外伤患者为额颞部颅骨缺损合并皮下积液,脑出血患者为颞部颅骨缺损合并皮瓣下积液。5例有头痛头晕不适等症状,余患者无明显颅高压症状。骨窗皮瓣向外彭隆,随体位改变而波动改变,触及波动感。5例曾多次穿刺抽吸,再次复发,其余因无明显颅高压症状,患者未做特殊处理,为修补颅骨就诊。�
1.2 影像学检查 CT平扫皮瓣下低密度类似脑脊液影,均呈向外膨出性,有两种类型,一类类似蛛网膜囊肿可见囊壁,一类无明显囊壁,积液皮下均匀分布。脑组织轻度受压或受压不明显。�
1.3 手术治疗
均取原手术切口入路。①针对皮下积液无囊壁者,氯化钠溶液浸润后逐层切开直至皮下积液层面,均见淡黄色透明脑脊液流出,脑室皮层遭漏,庆大霉素氯化钠溶液反复冲洗至冲洗液清亮,确认无活动出血,自头皮瓣分离类硬脑膜组织覆盖脑表面间断缝合固定,电脑塑形钛网覆盖于骨窗上,类硬脑膜组织中间悬吊,钛网周边钛钉固定,钛网外置硅胶引流管引流;②针对皮下积液有明显囊壁者,切开头皮,电刀分离皮瓣或皮肌瓣,暴漏囊类硬脑膜组织,U型剪开,见淡黄色囊液流出,颜色深浅略有不同,敞开类脑膜组织见囊壁,呈淡黄色,脑表面蛛网膜增厚互相粘连,显微镜下尽量全切除囊壁及增厚蛛网膜,将蛛网膜广泛切开打通蛛网膜下腔,庆大霉素氯化钠溶液冲洗,无活动出血,连续严密缝合类硬脑膜组织,覆盖成型钛网,固定,中间悬吊数针,放置硅胶引流管引流,缝合关闭切口,加压包扎。�
2 结果�
12例患者术后1周切口拆线,甲级愈合,复查头颅CT均未发现皮下积液、硬膜下积液等并发症,术后随访半年至2年无一例积液复发,无一例并发感染。�
3 讨论�
颅骨缺损合并皮瓣下或硬脑膜下积液对颅骨修补的效果影响较大,国内学者对外伤性硬脑膜下积液进行了分型刘玉光等将外伤性硬脑膜下积液分为4种类型[1]:消退型、稳定型、进展型、演变型。我们所述的病例类型应归类于稳定型,去骨瓣减压术后出现皮下积液,积液达一定量后无进行性加重,无严重颅高压症状,可待颅骨修补时同时给予手术治疗。因好多患者出现皮下积液接受穿刺加压包扎、穿刺引流治疗易反复复发,有些行囊腔-腹腔分流术治疗不但增加了感染机率,还增加了费用,故针对我们所述类型的患者可采取此类方法。对于颅高压症状较明显患者建议及时治疗。对于我们所述的治疗方法需强调以下几点:�
3.1 目前国内学者所接受的硬脑膜下积液成因学说[2]为单向活瓣学说,即外伤后蛛网膜被撕破,脑脊液随着患者的挣扎、屏气、咳嗽等用力动作而不断流出,却不能返回蛛网膜下腔,终致硬脑膜下积液。皮瓣下积液原理与此相同。根据以上皮瓣下积液形成机理,术中显微镜下应尽量全部切除积液囊壁,减少残腔减少积液复发,并将增厚蛛网膜切除,将蛛网膜下腔广泛切开打通脑池,需强调的是一定要在显微镜下精细操作切除增厚蛛网膜,术中彻底止血防止损伤脑皮层出现功能障碍及点状渗血致再次粘连脑脊液循环不畅[3]。对于脑室皮层造漏着,漏口足够宽约2cm,漏口壁烧灼确切,防止再次愈合,保持脑脊液循环通畅,并氯化钠溶液反复冲洗至冲洗液清亮。�
3.2 囊腔或脑室造漏口需氯化钠溶液反复冲洗致冲洗液清亮,以免术后再次粘连,及减少或避免颅内积气。�
3.3 固定钛网时多点垂直悬吊类硬脑膜组织[4],一是可预防术后并发硬脑膜外血肿,二是可增加皮瓣与类硬脑膜组织的接触点尽快使两者粘连肉芽生成,降低术后再次并发皮瓣下积液可能。放置引流管不可过粗,可将引流管剪去一半使呈单条减少占位减少皮下积液可能,并充分加压包扎。�
3.4 术后拔除头皮引流管后,即行腰椎穿刺术,释放血性脑脊液鞘内注射地塞米松进一步减少蛛网膜粘连可能,并行脑脊液等量置换,防止脑脊液过度引流出现硬脑膜下积液或出血可能,同时降低了术后发热等并发症状。�
参 考 文 献�
[1] 刘玉光,贾涛,刘猛,等.外伤性硬膜下积液的分型与临床特点.中国临床神经外科杂志,2006,11(6):379-382.�
[2] 江基尧,高立达.继发性颅脑损伤.外伤性硬脑膜下积液//王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:448.�
[3] 徐健,周范民.颅脑损伤的并发症和后遗症//周良辅.现代神经外科学.上海:复旦大学出版社,2004:942.�
[4] 张志宏,颅骨修补术后并发症的防治.海南医学,2004,15,8.
