【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
[摘要]目的:探讨高血压基底节出血破入脑室的微创手术治疗方法。方法:CT定位YL-I型针血肿穿刺+脑室穿刺置管,结合尿激酶注入溶解引流血肿(39例)与立体定向血肿穿刺+脑室穿刺置管,尿激酶注入溶解引流血肿(33例)进行对照研究。结果:2组间CT下血肿清除的时间立体定向组(4.5d)明显少于YL-I型针组(8d)。1个月后疗效的优良率立体定向组(30.3%)高于YL-I型针组(20.5%)。结论:立体定向血肿穿刺+脑室穿刺置管引流手术,是治疗破入脑室的高血压基底节出血疾病较好的一种微创手术方法。
[关键词]基底节出血,高血压;脑室;微创手术
[中图分类号]R616
[文献标识码]A
[文章编号]1006-1959(2009)11-0017-02
高血压脑出血(HICH)是神经科常见的危急重症,出血破入脑室,病死率及致残率则明显增高。选择恰当的手术方式,是降低病死率和致残率的重要手段。为减少手术对周围正常脑组织的损伤,达到最佳治疗效果,微创手术已成为一代外科医生追求的目标。2003年10月～2009年9月,我们对72例高血压基底节区出血破入脑室的病人分别采用简易CT定位YL-I型针血肿穿刺+脑室穿刺引流和立体定向血肿穿刺+脑室穿刺引流两种微创手术方式进行治疗,取得较好效果,现将两者之间的近期疗效及远期疗效做一对比分析,报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料:72例病人中,男性52例,女性20例,最小年龄40岁,最大85岁,平均年龄≤56.5岁。格拉斯哥昏迷评分(GCS)5～12分,既往有高血压病史最短3年,最长30年,自发基底节区出血,血肿在20～60ml之间,均破入脑室,其中脑室内铸型积血12例。发病至手术时间最短1.5h,最长36h。采用简易CT定位YL-I型针血肿穿刺+脑室穿刺引流手术39例(简称:YL-I型针组),立体定向血肿穿刺+脑室穿刺引流手术33例(简称:立体定向组),2组手术病人一般情况、入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)及发病至手术时间(h)见表1、2。
1.2 方法
1.2.1 YL-I型针组:病人头部用不透X线金属做标志进行头颅CT扫描,选择非重要功能区,血肿离皮层最近且最大层面进行穿刺,根据血肿中心处与头皮穿刺点距离,选择相应的由北京万特福公司生产的YL-I型微创血肿穿刺针,头皮经局部麻醉后直接将穿刺针置入。然后,采用脑室前脚穿刺的方法,在血肿同侧置入10#脑室引流管。
1.2.2 立体定向组:采用深圳安科公司生产的ASA602S型脑立体定向仪,局麻下安装定向仪框架,CT扫描确定穿刺坐标,血肿侧前额入路,选用两根10#脑室引流管,根据血肿长度适当加开侧孔,选择血肿最大层面进行穿刺,穿刺道沿血肿长轴方向,靶点选择血肿最低点。脑室穿刺在同一骨孔,选择脑室体部,以该CT层面脑室次最低点作为穿刺靶点。
两种不同手术组病人,在血肿穿刺成功后,用5ml注射器进行抽吸,首次抽吸陈旧性血肿的量约为30%～60%,然后,分别在血肿腔引流管及脑室引流管注入含有1～2万u的尿激酶生理盐水5ml,夹闭两条引流管4h后开放自然引流,每天2次。手术后6h常规复查头颅CT,了解穿刺的准确性,血肿有无增大,穿刺道有无出血。血肿引流90%左右,即停止注入尿激酶生理盐水。血肿引流管(针)拔出时间均在术后后第7天,脑室引流管拔出时间不超过术后第15d。拔管后按需要做腰穿,直到脑脊液恢复正常。
1.3 疗效评价标准及随访:采用日常生活能力分级法(activityofdailyliving,ADL):I级(治愈):完全恢复日常生活;II级(轻残):部分恢复,可独立生活;III级(中残):需要人帮助,扶拐可行走;IV级(重残):卧床但保持意识;V级:植物生存状态或死亡。I～II级记为优良,I～IV级记为有效。随访方式:定期门诊复查,家访和电话咨询。
1.4 统计学处理:统计软件采用SPSS12.0数据包,计量资料应用t检验,技术资料采用χ�2检验和四格表精确检验的方法。
2 结果
2.1 不同术式CT下血肿清除时间:在简易CT定位YL-I型针血肿穿刺+脑室穿刺引流手术39例病人中,脑血肿清除时间最短3d,最长12d,平均8d;脑室内积血清除时间最短5d,最长超14d,平均约9.5d。立体定向血肿穿刺+脑室穿刺引流手术33例病人,脑血肿清除时间最短2d,最长7d,平均4.5d;脑室内积血清除时间最短3d,最长超7d,平均5d(见表3)。
2.2 不同术式疗效比较:不同术式术后1个月恢复比较见表4。
2.3 术后再出血及并发症:YL-I型针组手术病人5例术后发生再出血脑疝,中转开颅血肿清除去骨瓣减压,3例死亡。1例颅内感染死亡。3例死于肺部感染。1例脑室穿刺道出血,保守治疗好转。立体定向组手术病人2例术后发生再出血,1例在拔除血肿腔引流管后第二天穿刺道大出血死亡。1例并发急性心梗死亡。
3 讨论
基底节区为高血压脑出血最常见的部位，出血量较大，局部压力高，常易破坏基底核团进入脑室系统，尤其是丘脑。出血破入脑室后，早期可造成脑脊液循环通路受阻，导致急性脑积水，使颅内压力进一步升高，铸型脑室积血还可直接压迫脑室壁，使脑深部核团受到损害。血性脑脊液能刺激脑血管发生痉挛，造成大脑缺血缺氧性损害。后期，还因血液崩解产生的铁离子、血红素、自由基等有害物质，再次给大脑造成化学性损伤，加快神经细胞的凋亡[1]。因此，破入脑室的高血压基底节出血，病死率明显增高约为30%～50%，出血直接破坏内囊及丘脑，存活病人也大多留下严重的神经功能障碍[2]。如能及时清除颅内血肿、脑室内积血，就能降低病死率和致残率。传统开颅血肿清除手术，由于其损伤大，无优于非手术治疗，目前也只有在病人出现脑疝情况，需要紧急减压救命时才使用。小骨窗血肿清除，无论皮层切口或大或小，是否在术中架起显微镜或脑室镜，手术通道均有可能造成深部神经核团的损害而增加致残致死的机会。对于深部较大血肿，尤其是丘脑出血、脑室内铸型积血，就很难用微创的概念来要求术者。其实，很多学者认为高血压脑出血手术不必追求完全清除血肿，只要达到有效减压目的就行。高血压脑出血在发病后20～30min内形成血肿，62%病人2h后不再继续出血，6～7h后血肿周围脑组织产生明显的病理变化，出现不可逆性脑组织损害[3]。根据这一特点，国内外学者大多主张超早期手术[4、5]，我们认为手术的最佳时间是在发病后的3～6h之间，这样既能减少因早期手术可能造成再出血的机会，又能达到早期减压的目的。从我院以往的就诊记录看，通常发病到手术大多在这一时间窗内。手术后再出血及感染的发生率两组间无显著性差异。我们拔除引流管（针）的时间控制在10d，最长不超过14d，与CT下血肿清除的时间不相一致，我们认为CT下的血肿清除并不等于真正意义上的脑脊液恢复正常，且在溶血的一周内再出血的比率最高。从两组病人对比来看，立体定向组近期疗效及远期疗效均优于YL-I型针组，可能与以下两点有关：①立体定向技术能将引流管沿血肿长轴准确置入血肿腔内，使注入尿激酶与血肿充分接触。YL-I型针往往从颞顶部穿刺，对于较深的丘脑出血，穿刺很难做到满意，且注入尿激酶先与血肿下半部接触。②立体定向脑室穿刺选择在脑室体部，引流管一直放到脑室体后角，引流充分。常规脑室前角穿刺，引流管只能放置在脑室前角，对于脑室体部，特别是后角积血难以及时引流。由于立体定向血肿穿刺+脑室穿刺引流手术能较快地将血肿及脑室内积血清除，较早地解除了血肿对周围脑组织压迫，减少了铁离子、血红素、自由基等有害物质对脑细胞的化学损害，使脑功能得以最大限度的恢复。所以，在治疗破入脑室的高血压脑出血病人中，尤其在丘脑出血和脑室内铸型积血病人中，如无脑疝发生，我们认为立体定向血肿穿刺+脑室穿刺引流手术有其独特优势。
