【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
关键词：截瘫；周围神经；下肢；手术治疗 中图分类号： R681.5+4 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2008)03-0589-03
由脊髓损伤所致的截瘫是一种严重的伤残,直至目前,各种治疗脊髓损伤的方法都还不够成熟 ,离临床应用尚有很大距离。但周围神经移植对患者的下肢部分感觉和运动以及大小便功能 的恢复起到了一定的作用，成为近几年的研究热点,为治疗截瘫带来了新的希望。笔者就近 年来研究的几种主要的周围神经移植方法作一综述。
神经移位重建神经功能的手术已广泛用于周围神经损伤者,日本学者Tsuyama在上世纪60年代 首创肋 间神经转位术式［1］，我国学者顾玉东［2］首创膈神经移位及健侧C7神经 根移位重建臂丛神经 根性撕脱伤的神经功能都取得了满意效果。在利用神经移位重建截瘫患者神经功能的研究中 ,张少成等［3］研究发现T11�以上脊髓损伤截瘫后,损伤平面以下脊髓并未受破 坏,低级反射弧 保持完整,神经元细胞体无损伤,与其轴突所组成的下肢周围神经仍保持着完整性,这为神经 移位重建下肢神经功能提供了理论上的依据和可行性。
1 带血管的肋间神经移位重建截瘫患者下肢和大小便功能
带血管的肋间神经移位缝 接股外侧皮神经和髂腹股沟神经、腰神经根、阴部神经、骶神经根。孙来卿，张少成，马玉 海，等［4］通过SD大鼠30只，用抽签法随机分为A、B两组，将脊髓在L1平面横断 后，在硬膜 囊内将L3神经根移位于S1神经根端端吻合。观察截瘫平面下腰骶神经根吻接后神经生长 能力 ，实验结果表明：截瘫平面下腰神经移位与骶神经吻接神经再生时间明显长于单纯周围神经 吻接后神经再生时间，再生神经质量差。通过该实验可提示在临床上用神经移位的方法行完 全性截瘫部分功能重建时，应选用截瘫平面上正常神经为供体神经。利用周围神经移位/ 移植重建臂丛神经节前根性撕脱伤,可以重建部分运动感觉功能,多年来已为大量的动物实验 研究和临床实践所证实,并已在世界多个国家作为首选方法应用于临床［5］。上世纪 60～70年 代曾有人将不带血管的肋间神经移位与切断的腰神经根或马尾端端缝接,疗效甚微,此后基本 被放弃。究其原因主要是被缝接的神经距离其所支配的效应器官太远,神经根被完全切断后 远端肢体由术前的硬瘫变为软瘫,在新生神经纤维到达之前已发生不可逆性溃变；另外游离 较长的、细小的、不带血管的肋间神经在经过椎管旁疤痕组织及椎板骨痂后会因卡压缺血等 影响其生长能力。所以张少成, 孙来卿［6］将肋间血管神经作为整体同时移位,被 缝接神经 根仅选择性地切断其支配某一特定肌肉或感觉区域的部分神经束,在维持一定肌张力的条件 下重建部分感觉、运动功能。术后经训练已获得神经支配的肌肉诱导协同肌群同步收缩而达 到有效的功能重建。经对210例患者进行2～15年,平均3.5年的随访,以臂丛神经根性撕脱伤 术后功能评价标准［7］为参照,本组手术的优良率可达到60%～70%。截瘫后患者除双 下肢感觉 运动功能障碍外,最令患者和家属痛苦的就是大小便功能障碍,特别是排尿功能障碍。张少成 ,马玉海,张振伟等［8］对30例截瘫患者切取其截瘫平面以上的2组正常肋间神经及 伴行动、 静脉，远端切断，近端游离，经肌下隧道转移至椎管内,取腓肠神经桥接,截瘫平面为Ｔ 11�以上 者与部分切断的Ｓ2～4�神经根行选择性束间缝合,截瘫平面为Ｔ12�以下者与选 择性切断部分 神经束的Ｓ2～4�神经根于硬膜外缝合。术后随访2～11年(平均5年),26例(8 6%)有排 尿、排 便反射和臀部、外阴会阴部Ｓ1～2�级的感觉恢复;23例(76．7%)除上述功能外尚有主 动排尿功 能恢复,其中8例(27%)有逼尿肌和尿道、肛门括约肌主动收缩功能恢复。证实该方法可重建 部分截瘫患者的排尿、排便功能和臀、会阴及外阴部感觉。Ｔ12�以上脊髓节段损伤截 瘫,排 尿排便低级中枢基本保存,其低级反射弧的组织结构存在,但由于失去了与高级中枢的联系而 无自主排尿排便功能［9］。所以,只要建立这种神经传导通路即可改善排尿排便功能 ,而其中 反射的建立只需要很少的神经纤维。本方法使部分正常的混合神经(肋间神经)纤维通过骶神 经根、盆神经丛到达支配膀胱的自主神经建立反射,在完成这一神经传导功能的同时由混合 神经纤维重建了部分括约肌功能和感觉功能［10,11］。为了术后不完全破坏低级反 射弧和降 低肌张力,术中对被吻接的骶神经根仅剪断其与肋间神经、腓肠神经束相应直径的部分,如果 在硬膜内缝接则每组神经根仅吻接1根,其余保留,以免在新生神经纤维到达之前效应器官发 生严重溃变。张少成，纪荣明，禹宝庆，等［12］采用肋间血管神经转位脊髓神经根 桥接的方 法治疗截瘫31例。将肋间血管神经束自肌下隧道引至脊髓损伤处,铺盖于损伤段脊髓上,神经 末端与神经根、马尾(一般为骶2,3)进行端端或端侧吻合。结果31例经术后1～3年,平均2 .5年的随访,下肢肌力有明显恢复,可带支架扶双拐站立短距离行走,大小便功能明显改善,认 为软化部分脊髓中尚有少许处于所谓“休眠”状态的细胞或传导阻滞的纤维。本手术给脊髓 提供2条肋间动脉、4条伴行静脉,毛细血管新生后明显改善局部血循环,可能使这些组织“复 活”,恢复部分功能。从恢复血运的意义上看,其作用类似大网膜移植,但手术创伤要小且安 全。桥接的肋间神经所新生的神经纤维与该段脊髓相联系,也可发挥一些传导功能。根据大 小便功能于1年半以后会逐渐改善的情况来推断,与S2,3�神经根吻合的肋间神经可生长 至神经根内恢复一定的功能。
２ 带血供尺神经转位重建截瘫患者下肢功能
王岩，张国强，张雪松等［13］收治19例 陈旧性完全性脊髓损伤后截瘫患者,损伤平面T2～T8,Frankel分级均为A级,受伤时间至 本次手 术时间1.1～3.5年,平均1.65年。采用自体一侧尺神经作为供体神经,自皮下隧道转位至腹股 沟区,尺神经主干与股神经深支缝接,尺神经手背支与股神经浅支缝接,用尺侧屈腕肌支和指 深屈肌支与闭孔神经缝接。术后随访2～7年,按照周围神经损伤修复术后功能评价标准进行 评 定,髂腰肌肌力恢复至3级以上者达46%;股四头肌肌力恢复至3级以上者达75%；下肢深感觉均 有恢复。在供区有16例(占95%)患者维持其正常的手内肌功能。结论:保留血供的尺神经转位 与股神经吻合可有效重建陈旧性胸段脊髓完全性横断伤患者的部分下肢功能。经2～7年的随 访,19例(100%)患者表示手术后手的功能变化对日常生活的影响不大。19例患者的下肢神经 功能均有不同程度的恢复。出现神经功能恢复时间为6～16个月,平均11.2个月。经康复锻炼 后,有16例患者通过佩戴支架并扶拐后可完成行走功能。在随访的19例患者中,有17例(90%) 对术后的效果、下肢神经功能的恢复表示非常满意,有2例认为功能恢复效果一般。
３ 臀上/臀下神经移位缝接阴部神经
手术适用于单纯脊髓圆锥或部分马尾神经根损伤( 即脊髓Ｓ2以下损伤)、6个月后患者大小便失禁无恢复、年龄
４ 隐神经移位缝接胫神经
本术式适用于脊髓不完全性损伤或L4以下损伤1.5年,行走 或扶拐行走能力基本恢复,但足踝以下无感觉的年轻患者。手术目的是重建部分足部痛温觉 功能。手术方法:于小腿中上1/3内后缘作纵行切口长约10ｃｍ,于皮下分离出隐神经后切断 。于胫骨内后缘分开小腿三头肌显露胫神经,切断部分神经纤维后将隐神经近断端植入其中 后行束外膜联合缝合。
５ 腓肠神经移位缝接胫神经
本术式适用于脊髓不完全损伤或Ｌ5以下马尾损伤、恢复 行走能力但足底、足趾无感觉而足背/外侧良好者。手术目的是重建足底、足趾痛、温觉。 手 术方法:于外踝后缘向远端行纵切口长约5ｃｍ,游离出腓肠神经切断。内踝后方作长约5ｃｍ 弧形切口,显露胫神经,切开神经外膜并切断部分神经纤维。于跟腱前方间隙打通隧道,将腓 肠神经经隧道引至胫神经切开处植入,行束外膜联合缝合。
６ 骶1神经移位缝接骶2神经
本术式适用于脊髓不完全损伤或Ｌ4以下马尾损伤，骶1神 经功能正常，行走或扶拐行走能力基本恢复,6个月后患者大小便失禁无恢复。手术目的是 重建部分尿道、肛门外括约肌功能，改善尿失禁。
７ 马尾神经根的修复
马尾神经损伤后有再生能力已被证明［14-16］,但其疗效远不如 周围神经损伤,且未观察到有感觉恢复。马尾神经缺乏结缔组织,不易缝合,伤后诊断、治疗 不及时,以及手术时对马尾神经的不当操作等,均是影响其疗效的原因。上世纪60年代以来, 人们对马尾神经损伤后的病理改变做了大量观察［14-19］,肯定了马尾神经的再生 可能性。 朱兵，胥少汀，姜金卫等［18］为了探讨马尾神经能否修复以及有效的修复方法, 进行了实 验研究,以期对马尾神经的再生进行评价。实验观察到运动根的再生优于感觉根的再生。吻 合口内前后根的通过并没有差别,后根节两侧的纤维计数从统计学上看也未见明显差异,而在 后根纤维进入脊髓的部位却很少看到再生的感觉纤维,只有胶质细胞形成的为神经再生做准 备的网格状框架。实验证实缝线引起的组织反应明显大于粘合法。分析其原因主要有:① 缝线作为一种异物不能被组织吸收,因此对吻合口的影响是长久的。②由于神经根缺乏结缔 组织,因而不易缝合,过多的操作必然会加重吻合口两断端的损伤。③缝线会造成吻合口局 部的血液循环障碍。目前,两种成分的纤维素胶已成为一种新的修复方法。纤维素胶吻合与 显微缝合相比的主要优点在于手术时间短、外科创伤小、不易引起组织缺血和异物反应小, 利于损伤组织的修复再生［20］。但是纤维素胶必须在吻合口张力不大的情况下使用 才能有良 好效果。根据纤维素胶的特点及神经根损伤后几乎不回缩的特点,他们认为纤维素胶非常适 于马尾神经损伤的修复,而良好的对位是良好再生的关键。并通过诱发电位的测定结果证明 了神经纤维的再生并可达到运动终板。认为在临床上对可疑马尾神经损伤者应及时手术探查 。如有损伤应及时修复，在修复方法上粘合法比缝合法更有利于马尾神经的再生。
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(收稿日期： 2008-01-20)
［责任编辑 高莉丽 王慧瑾］��
