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关键词：主动脉弓置换术;麻醉;体外循环 中图分类号： R614；R654.1 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0574-01
主动脉弓置换术是治疗主动脉夹层动脉瘤的主要方法，手术例数少，难度高，对麻醉和 体外循环有特殊要求。本院于2005年6月11日成功实施1例，现报道如下。
1 资料
患者,男，30岁，入院诊断为主动脉夹层动脉瘤DeBaKeyⅠ型。入院体格检查：血压200/98mmHg,心率122次/min。入院后给予硝普钠降压，口服倍他乐克减慢心率。术前用哌替啶 50mg、东莨菪碱0.3mg肌注，用硝普钠1μg•kg-1�•min-1�维持。入手术 室后行左侧桡动脉、 足背动脉穿刺置管，分别测上下肢有创血压。麻醉诱导前桡动脉血压180/80mmHg，心率120 次/min。麻醉诱导用咪达唑仑5mg、芬太尼1.2mg、依托咪脂16 mg、维库溴铵10mg。血压出 现 明显下降，最低达60/40 mmHg，立即给予去氧肾上腺素（新福林）80μg，快速输液，置头 低脚高体位，立即行气管插管，血压逐渐升高至120/60mmHg。术中麻醉用异丙酚、维库溴 铵、芬太尼等维持。体外循环（CPB）用国产膜肺，预充液为乳酸林格液、贺斯、白蛋白 、碳酸氢钠等。手术先行右侧腋动脉插管，后开胸右心房插管。CPB行右腋动脉-右心房转流 ，逐步缓慢降温。切开主动脉后左右冠状动脉分别灌注冷血保护液。降温至鼻温15℃，肛温 20℃时停循环，头部冰帽局部降温，降低室温至18℃以下。停循环前10min在预充液中加入 甲基强的松龙1.5g，抑肽酶400万KIU，异丙酚400 mg。用三根气囊导尿管分别插入无名动 脉 、左颈总动脉、左锁骨上动脉，气囊充入生理盐水，夹闭导尿管，阻断上述三根动脉血液回 流。CPB行低流量选择性脑灌注，灌注路线：右腋动脉→右锁骨下动脉→无名动脉→右颈总 动脉→脑底动脉环，流量150~200ml/min,灌注压力40~50mmHg。调整液体量维持转流中 红细胞压积值（Hct）在18%~20%。血管吻合结束后恢复CPB，先行高流量（5L/min）转流， 静脉氧饱和度＞70%后缓慢升温，水-血温差＜8℃。主动脉开放后为室颤心律， 行 心内电除颤后转窦性心律。复温时行常规超滤，超滤液1500ml。用硝普钠（0.5~5μg•kg -1�•min-1�）控制性降压，术中缝合血管时收缩压（SBP）低于90 mmHg，术毕维 持SBP＜120 mmHg。恢 复CBP后、停CBP前均同时测桡动脉压与足背动脉压力，上下肢压力基本一致。CBP时间为169 s，其中深低温时间为55s，低流量选择性脑灌注时间为50s。升温转流阶段患者无尿，给 予速尿80 mg静脉注射，并用微泵维持给药，20min后尿量增加。CBP后呼吸机控制呼吸，气 道压升高至35mbar,气管内吸引无痰性分泌物，静脉给予氨茶碱0.25g, 微泵静脉注射异 丙肾上腺素0.02μg•kg-1�•min-1�，并手控呼吸，5min后气道压降至20mbar。术毕静脉用多巴胺、硝普钠维持血流动力学的稳定，平稳送出手术室。
2 讨论
主动脉夹层动脉瘤DeBaKeyⅠ型发病率少，但病死率高，一般确诊后大多须立即 手术治疗。此 类手术复杂且难度高，对麻醉及体外循环要求较高，需在全麻低温体外循环下完成。患者胸 腹疼痛剧烈、烦躁不安、血压偏高，麻醉的关键在于维持血流动力学的稳定，防止动脉瘤破 裂 ，保证重要器官有效灌注。术前给予足量镇静药并用硝普钠控制血压。麻醉诱导力求平稳， 诱导用药应缓慢，麻醉用药选用对循环影响小的药物，准备新福林、多巴胺、硝普钠等血管 活性药，避免血压大幅波动。咽喉部行表面麻醉以抑制气管插管的应激反应。术中及术毕应 用 硝普钠等控制性降压，防止血管吻合口张力过高而出血。行上下肢动脉穿刺测压以便术后比 较评估手术效果。主动脉弓手术常采用深低温停循环技术,提供良好的手术视野，应用选择 性的脑灌注可以更好的避免深低温停循环带来的神经系统并发症。降温复温阶段均应缓慢， 主动脉修复完毕恢复全流量灌注，当静脉血氧饱和度＞70%才复温，有利于偿还组织“氧债 ”，避免组织缺氧和酸中毒［1］。深低温采用深度血液稀释可改善微循环灌注,有利 于增加脑 血流量，补偿低温导致的携氧能力降低［2］，肾功能也得到保护。术中及术后应注 意观察尿 量、双侧瞳孔大小等反映肾灌注、脑保护的指标。关于深低温停循环脑保护，应注意以下问 题：①严格控制停循环时间。②严格控制升降温速度，以减少神经系统并发症。 ③根据温度调 整血液稀释的程度，改善微循环灌注。④应用大剂量激素及抑肽酶等药物，减少机体炎症反 应。⑤注意脑保护，降温阶段使用PH-stat血气管理。⑥使用异丙酚可减少对脑缺血再灌注 损伤［3］。
参考文献：
［1］ 龙村. 体外循环学［Ｍ］. 北京：人民军医出版社，2004： 544.
［2］ SAKAMOTO T,� NOLLERT G D, ZURAKOWSKI D, et al. Hemodilution e levates cerebralblood flow and oxgyen metabolism during cardiopulmonary bypass in piglets［J］.Ann Thorac Surg,2004,77:1656-1663.
［3］ 陈煜，朱明，王顺民，等. 硫喷妥钠与异丙酚在小儿心脏手术深低温停循 环期间对脑缺血再灌注损伤的影响［Ｊ］.中华麻醉学杂志，2002，22（10）：28-30.
(收稿日期： 2008-03-04)
［责任编辑 高莉丽 王慧瑾］
