【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
【摘要】 目的 探讨多发性硬化(MS) 的临床特点。方法 综合分析27 例多发性硬化患者的一般临床资料、病变部位、重要辅助检查及治疗转归。结果 MS 多见于青年女性,起病多为急性或亚急性,病程多呈缓解复发,多数无明显诱因,脊髓、视神经受累多见,电生理、影像学检查有助于诊断,糖皮质激素治疗有效。结论 根据临床特点,综合神经电生理、脑脊液检查及影像学检查能大大提高临床确诊率,其中诱发电位、磁共振成像意义较大。
【关键词】 多发性硬化；诱发电位；MRI；激素
多发性硬化(MS) 是中枢神经系统脱髓鞘疾病,在欧美国家发病率较高。本文对我院1998 年1月至2007年5月近9年收治的27例MS患者进行临床特点分析,以提高对本病的认识。
1 临床资料
1．1 一般资料 根据1983 年Poser 提出的诊断和分类标准[1],27 例均为临床确诊病历。其中男8 例,女19 例;发病年龄15～67 岁,平均34．85 岁。以20 ～40岁年龄段居多,共18 例,占66．7%，与文献报道的一致[2]。急性起病(发病1 周内达高峰) 和亚急性(发病1 周～1个月达高峰)19 例,占70．4 %。慢性起病(超过1 个月才达高峰) 8 例,占29．4%。20 例无诱因,妊娠后发病1 例,牙痛后发病1 例,感冒后发病2 例,生气后发病1 例,外伤后发病1 例。
1．2 首发症状 单眼视力障碍4 例,双眼视力障碍2 例,单肢或多肢麻木、无力17 例,发作性症状2 例,眩晕、恶心、呕吐1 例,二便失禁1 例。
1．3 神经症状和体征 肢体瘫痪20 例,包括四肢瘫、截瘫、偏瘫、单瘫。感觉障碍20 例，包括半身感觉障碍、节段性感觉障碍、感觉异常。二便障碍17 例,病理征16 例,视力障碍11 例,视神经萎缩3 例,水平眼震7 例,共济失调4 例,眼肌麻痹伴复视2 例,眩晕、恶心、呕吐1 例，发作性症状2 例,颈抗2 例,面部感觉障碍2 例,假性球麻痹3 例,霍纳征1 例。
1．4 病变部位 根据症状、体征、MRI及诱发电位检查,病变侵及脊髓21 例,视神经14 例,脑干13 例,大脑6 例,小脑4例。
1．5 重要辅助检查 腰椎穿刺术23 例,其中17 例脑脊液细胞学检查正常,有6 例细胞数轻度升高(1例55 ×10�6/L，其余均在50×10�6/L 以下) 。17 例脑脊液常规、生化正常,有6 例脑脊液蛋白升高,1 例为1．14 g/L,其余均在1．0 g/L 以下,11 例脑脊液免疫系列增高，主要为IgG 增高，计算脑脊液IgG 合成指数高于0．7。 18 例做了视、脑干和体感诱发电位(VEP、BAEP、SEP)，分别有9 例、8 例和13 例异常,以波峰潜伏期延长为主,少数有波形改变,临床定位有视神经损害者多有VEP 异常,脑干损害者多有BAEP 异常,脊髓损害者多有SEP异常。25 例行MRI检查,包括脑和脊髓。有20例异常,表现为侧脑室周围、脑干、脊髓、小脑白质的点状或斑片状长T1,长T2信号,病灶均达2个或2个以上。
1．6 转归和治疗 25 例患者有明确的缓解与复发病史,视神经损害的缓解与复发较突出。2例病情呈缓慢进展,无缓解与复发。7例使用大剂量甲泼尼龙1．0 g/d ×5 d 后减量改为泼尼松60 mg 口服逐渐减量，并同时应用丙种球蛋白0．4 g/kg×5 d；7 例使用氢化考的松200 mg/d ×15 d,改为泼尼松60 mg 口服逐渐减量；9 例使用地塞米松10～20 mg/d×15 d，改为泼尼松60 mg 口服逐渐减量；3例口服泼尼松60 mg/d 逐渐减量。冲击治疗疗效明显优于长时间口服强的松治疗,其不良反应也较小。
2 讨论
MS是一种以中枢神经系统白质脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病,病灶散在分布,临床表现复杂,又无特异性诊断指标,首次发病常不能确诊。目前认为其发病原因与机体的遗传易感性及病毒感染有关,有研究发现64%患者的脑脊液(CSF) 中可分离出肺炎衣原体,表明MS的发病与肺炎衣原体感染有一定关系。同时存在家族聚集现象,提示发病可能与遗传因素有关;气温、日照、毒素等环境因素也对MS 发病起作用[3]。当具有遗传易感素质的个体,在自然环境中受到触发因素(如T 淋巴细胞、干扰素2γ和IL-2) 的刺激,促发对髓鞘成分的异常自身免疫应答,外伤、感染、中毒及药物的过敏反应都成为发病的诱因。
我国MS起病急,病程短,病情重,青壮年女性多见,且以视神经和脊髓损害为主。本资料急性和亚急性起病者占70．4%，以20～40岁年龄组居多，女性为男性的2．4倍。累及病灶为：脊髓77．8%，视神经51．9%，脑干48．1%，大脑22．7%，小脑14．8%，与国内文献基本相符。综合运用VEP、BAEP、SEP,可以提高诱发电位的阳性率和早期诊断率，波峰潜伏期延长可能是本病特征性的改变。对脱髓鞘病灶的检查MRI比CT明显优越,MRI 检查对脑内功能静区及脱髓鞘轻的小病灶有独特的诊断价值。但应注意皮质下尤其是脑室周围脱髓鞘病灶在MRI 成像需与脑白质营养不良及多发性脑梗死鉴别,而脊髓局部病灶又应于脊髓炎性反应及肿瘤鉴别。关于MRI 与诱发电位何者优越尚有争议,VEP 对视神经损害较MRI 灵敏而廉价,而MRI对脑内功能静区及脱髓鞘轻的小病灶有独特的诊断价值。因此,综合运用脑脊液、神经电生理学、影像学等检查,才能提高MS的诊断率。
治疗方面皮质类固醇激素有肯定的疗效，本组患者中均获得一定程度的缓解，临床观察尤以甲泼尼龙冲击治疗效果明显。激素作用的主要机理是降低细胞因子的产生、减轻炎性反应、减轻水肿和诱导免疫活性细胞凋亡。免疫球蛋白治疗也具有辅助作用，免疫球蛋白的主要作用机理是免疫调节和抗炎两个方面。免疫球蛋白可以中和自身抗体，并能反馈性抑制自身免疫性球蛋白的合成分泌。输入的外源性免疫球蛋白可以中和细胞因子，与免疫活性细胞受体相结合，抑制免疫细胞的活性。与激素相比，免疫球蛋白的作用慢，疗效差。但是，免疫球蛋白中可能含有抗细胞凋亡的配基，保护神经元不被破坏，促进髓鞘再生。而血浆置换、干细胞移植疗法等无大量应用的报道，是否有肯定疗效尚无法判断，且费用昂贵，使其应用受到一定限制。
由于多发性硬化多见于青壮年女性，具有多次复发-缓解的特点，但多数患者复发后遗留一定程度后遗症，且随着复发次数增多，对激素的有效性下降，遗留症状越多，影响患者生活质量。目前尚无任何检查对其诊断有特异性，因此应加强对此病的认识，结合病史、MRI、神经电生理、免疫学等尽快诊断，早期应用大剂量激素疗效肯定，合理减量并维持治疗可延长缓解期。
参考文献
1 Poser CM，Paty DM，Scheinbery L，et al．New diagnostic criteria for multiplesclerosis，guidelinesfor research protocols．Ann Neural，1983，13 (3) ∶227．
2 徐章纯,王维治．多发性硬化151 例临床分析．中华神经精神科杂志,1984,17 (6):377-381．
3 秦新月．多发性硬化．见：董为伟．实用临床神经病学,2001：458-468．
