【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
【摘要】 目的 探讨剖宫产在妊娠期高血压疾病性心脏病产科处理中的安全性、可行性。方法 采用回顾性分析方法对95例妊娠期高血压疾病性心脏病剖宫产进行分析。结果 95例产妇无一例死亡,共生产117名新生儿,早产儿79名,新生儿窒息21名,重度窒息8名均为多胎早产儿。结论 剖宫产是妊娠期高血压疾病性心脏病产科处理的主要方法,妊娠期高血压疾病性心脏病患者在纠正心衰同时行急诊剖宫产是可行的、安全的。
【关键词】 妊娠期高血压疾病性心脏病;剖宫产;分析
妊娠期高血压疾病是妊娠期特发性疾病,妊娠期高血压疾病性心脏病是在重度妊娠期高血压疾病基础上发生的以心肌损害为特征的心力衰竭症候群,其发病隐匿,病情凶险,早期症状易被忽视,是妊娠期高血压疾病孕产妇死亡的主要原因之一,现将我院5年间收治的95例妊娠期高血压疾病性心脏病剖宫产有关资料回顾性分析报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 我院自2002年9月至2007年9月共收住妊娠期高血压疾病患者1 106例,妊娠期高血压疾病性心脏病剖宫产终止妊娠95例,占同期妊高征的8．5%,年龄21～35岁,平均26．6岁。孕周30～36+6周57例,37～37+6周30例,38～41周8例,其中双胎多胎妊娠18例。
1．2 妊娠期高血压疾病性心脏病诊断标准[1] 既往无高血压和心脏病史,本次妊娠并发重度妊娠期高血压疾病,妊娠晚期、分娩初期出现急性左心衰的临床表现,排除围生期心肌病和妊娠期高血压疾病合并肺部感染。
1．3 临床表现 本组21例早期表现有干咳,常以夜间明显;28例早期表现为活动后心悸,夜间胸闷不能平卧；46例发病急剧,表现为呼吸困难,气促,端坐呼吸,咳粉红色泡沫痰。体检:心脏叩诊78例有不同程度扩大,95例静息时心率>110次/min,呼吸>24次/min,15例出现奔马律,63例心尖部可闻及II～III级收缩期杂音,75例心电图表现为低电压、T波低平或倒置、ST段抬高,34例心电图仅表现为心动过速。
1．4 治疗经过 诊断一经成立,在治疗妊娠期高血压疾病的基础上,迅速给予氧气吸入,半坐位,给予西地兰0．4 mg加入25%葡萄糖20 ml静脉推注,速尿20～40 mg静脉推注,静脉滴注硝酸甘油,心衰控制不满意时急症行剖宫产手术。均采用持续硬膜外阻滞麻醉，麻醉剂中不应加肾上腺素，麻醉平面不宜过高。均选用子宫下段剖宫产术,手术时间25～50 min,平均35 min。
结果 95例孕妇无一例死亡,共生产117名新生儿,早产儿79名,新生儿窒息27名,重度窒息8名、均为多胎早产儿,其中5名为双胎妊娠(孕32+2周、孕34周、孕34+4周、孕35+5周、孕36+1周),4名为3胎妊娠(孕32周、孕32+6周、孕33+4周、孕34周)。
2 讨论
重度妊娠期高血压疾病性心脏病最有效的治疗措施就是终止妊娠,当发生心衰时，及时终止妊娠更是治疗的关键。传统观点认为妊娠期高血压疾病性心脏病经积极治疗控制心衰后24～48 h终止妊娠,根据情况决定分娩方式。本文95例均行剖宫产终止妊娠,孕产妇无一例死亡,取得了满意效果。妊娠导致明显的血流动力学改变,孕期心排出量比非孕期增加20%～30%,分娩时子宫每收缩1次,回心血量增加500 ml，如果单纯纠正心衰,心衰难以及时控制[2]。
非心脏病患者(可视为正常产妇),心功能各指标不断变化,以适应机体的需要,尤其是在破膜、取胎儿及胎盘娩出的过程中常引起血流动力学的显著改变,心排出量,每搏输出量,射血速度指数显著升高,心功能I～II级者剖宫产手术中上述变化对正常者无显著差异,心功能III级以上者在剖宫产主要操作过程中,上述参数无明显升高,有些甚至下降[3]，说明在心功能III级时剖宫产手术操作对于心脏功能影响相对较小,并非绝对禁忌证。手术的相对安全性来源于持续硬膜外阻滞麻醉,它具有降低心脏前、后负荷,镇痛完善,肌肉松弛,术中患者清醒的优点。
术中严格的多参数心电监护并以此为依据可进一步加大扩血管、强心利尿力度,迅速解决妊娠这一对心脏来说额外的负担,更具有治疗意义。急诊手术有利于胎儿相对早地脱离恶劣宫内环境,有利于调动心内科、儿科医师到场协助处理,95例剖宫产中新生儿窒息率[4]无明显升高亦说明这一点。必须强调指出笔者并非鼓励不控制心衰就急诊行剖宫产手术,那样将降低手术安全性,而是说当心衰控制不满意时应采取主动措施立即终止妊娠,为后续治疗赢得契机。因此笔者认为妊娠期高血压疾病性心脏病患者在纠正心衰同时急诊行剖宫产是可行的、安全的。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社,1999:382.
2 陶银贵,安光华,谭丽.妊娠合并心衰剖宫产术60例围手术期处理.中国实用妇科与产科杂志,1999,15(6):371-372.
3 苗竹林,汤布伟,林其德.麻醉及剖宫产对心脏病产妇心功能的影响.中华妇产科杂志,1999,34(11):679-680.
4 张竹亭，王新梅，张晓红.妊高怔性心脏病35例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2001，17(9)：549-550.
